פסיכואקטואליה - אפריל 2015

68 / 82

אפריל 5102
- 68 -
רקע על מחלת פרקינסון
מחלת פרקינסון היא מחלה נוירודגנרטיבית פרוגרסיבית הפוגעת ב--%2
). בבסיס המחלה Zhang & Roman, 1993 %1 מהאוכלוסייה מעל גיל 06 (
מתרחש תהליך של שקיעה פתולוגית של חלבון אלפא-סינוקלאין ונזק
תאי נוסף באזורים שונים במערכת העצבים, בפיזור העולה מגזע המוח
התחתון לכיוון גזע המוח העליון, גרעיני בסיס ואף אזורים קורטיקליים
ולימביים. ניוון התאים הדופמינרגים בחומר השחור בגזע המוח הוא
הסמן הייחודי למחלה אשר גורם לפגיעה המוטורית, אך ישנה גם פגיעה
נרחבת באזורים שבהם יש ייצור של נוירוטרנסמיטורים אחרים, כדוגמת
). מעריכים שיש Braak et al., 2004סרוטונין, נוראדרנלין ואצטילכולין (
), מהם %5 Chillag-Talmor et al., 2011כיום בישראל כ-000,52 חולים (
), ושכיחות המחלה Van Den Eeden et al., 2003אובחנו מתחת לגיל 05 (
הולכת ועולה עם התבגרות האוכלוסייה. המחלה מתבטאת בתסמינים
Lees et al.,תנועתיים (מוטוריים) של רעד, נוקשות, איטיות וקשיי יציבה (
) ובתסמינים לא תנועתיים הכוללים דיכאון, חרדה, אפתיה, ירידה 2009
קוגניטיבית, כאב, הפרעות בשינה, הפרעות בתפקוד מיני והפרעות
). אף שכיום אין מרפא למחלת Chaudhuri et al., 2006אוטונומיות (
פרקינסון, תסמינים רבים של המחלה מגיבים בצורה טובה לטיפול
תרופתי דופמינרגי שמעלה את רמות הדופמין במוח ומקל על תסמיני
המחלה. יחד עם זאת, לתרופות אלו, בעיקר תרופות המכילות את חומר
האב של דופמין-לבודופה, אין השפעה מספקת לטווח ארוך. אצל חולים
רבים, עם חלוף השנים, הטיפול התרופתי מאבד מיעילותו ומתפתחת
בעיה של תנודות בהשפעת התרופות וכן תופעות לוואי כמו תנועות
). בעיית התנודות Jankovic, 2005לא רצוניות הנקראות דיסקינזיות (
, היא ON/OFF בהשפעת התרופות, או כפי שמקובל לכנותם, מצבי
תופעה שבה ההשפעה המיטיבה של תרופות המכילות לבודופה על
תסמיני הפרקינסון נגמרת עוד לפני שהגיעה זמנה של המנה הבאה של
התרופה. הדבר גורם לכך שהמטופל חווה תנודות מוטוריות משמעותיות,
כלומר, לאחר לקיחת מנת תרופה ישנו שיפור במצב התסמינים (מצב
)OFF) ולאחר זמן מה, ישנה חזרה או החמרה של התסמינים (מצב ON
עד לקיחת המנה הבאה. תנודות אלה יכולות להיות קיצוניות ביותר
ובעלות השפעה משמעותית על תפקודו של המטופל ועל איכות חייו.
לטיפול הדופמינרגי יכולות להיות גם תופעות לוואי פסיכיאטריות כמו
הזיות ומחשבות שווא, ואף הפרעה בשליטה בדחפים הכוללות עיסוק
), שלרוב חולפים Weintraub et al., 2010מוגבר בקניות, הימורים ומין (
עם שינוי תרופתי. ישנה הטרוגניות רבה בביטויי מחלת פרקינסון בין
אדם לאדם, כך שמטופלים יכולים לסבול משילוב שונה של תסמינים
מוטוריים ולא מוטוריים. פעמים רבות דווקא התסמינים הפסיכולוגיים
הלא מוטוריים כמו דיכאון, חרדה וירידה קוגניטיבית, הם ההרסניים יותר
מבחינת ההשפעה על איכות חיי החולה.
תסמינים נוירופסיכולוגיים במחלת פרקינסון
הרכיבים הלא מוטוריים של מחלת פרקינסון זוכים להכרה רבה יותר
בשנים האחרונות ונודע להם תפקיד חשוב באבחנת המחלה. אף
שלתסמינים אלו השפעה משמעותית על איכות חיי המטופל, פעמים
רבות ישנה הערכת חסר של נוכחותם והם אינם מקבלים מענה טיפולי
). מבין אלו, בולטים במיוחד הם התסמינים Shulman et al., 2012הולם (
הנוירופסיכולוגיים, והנפוצים בהם הנם דיכאון, חרדה, אפתיה וירידה
קוגניטיבית.
תסמיני דיכאון נפוצים מאוד במחלת פרקינסון עם שכיחות דיכאון -
). דיכאון נמצא כגורם המשמעותי Veazey et al., 2005של עד כ-%67 (
ביותר בניבוי איכות החיים של מטופלים עם מחלת פרקינסון ולכן חשוב
). למרות הקשר הברור בין דיכאון ומחלת Soh et al., 2011לטפל בו (
פרקינסון, האטיולוגיה ויחסי הגומלין ביניהם מורכבים מאוד. נראה כי
יש שלושה תתי סוגים של דיכאון בקרב חולי פרקינסון: (1) דיכאון ללא
קשר סיבתי למחלה, שבו האדם כנראה היה מפתח דיכאון ללא קשר
לנוכחות מחלת פרקינסון. (2) דיכאון תגובתי המתפתח כתגובה למחלה
הכרונית שהאדם חולה בה (ולאו דווקא בקשר למחלת פרקינסון)
ולירידה התפקודית שהוא חווה. (3) דיכאון שנובע מתהליך ניוון המוח
המתרחש במחלת פרקינסון ומערב חסרים נוירוכימיים בדופמין, סרוטונין
ונוראדרנלין. מאפייני הדיכאון של דפוס זה שונים משל דיכאון מג’ורי
ומשני הדפוסים הראשונים בכך שהם מלווים בפחות עצבות, בפחות
.)Even & Weintraub, 2012האשמה עצמית ובפחות נטייה לאובדנות (
האבחנה בין הסוגים השונים חשובה להבנת חוויית המטופל ולתכנים
הטיפוליים שיקבלו התייחסות בטיפול. עד היום לא נערכו מחקרים
אשר בחנו את ההבדל בתגובה הטיפולית (תרופתית ופסיכולוגית)
של שלושת תת סוגי הדיכאון אך הניסיון הקליני מראה ששני הסוגים
הראשונים מגיבים טוב יותר לטיפול. למרות השכיחות הגבוהה של דיכאון
בפרקינסון יחסית לאוכלוסייה הכללית, רמות האובדנות נמוכה בהרבה
), אך חשוב לציין שתוארה עלייה באובדנות Myslobodsky et al., 2001 (
Voonלאחר ניתוחים להשתלת קוצב מוח לטיפול במחלת פרקינסון (
.)et al., 2008
הפרעות חרדה נפוצות מאוד במחלת פרקינסון עם שכיחות חרדה -
של כ-%04, כאשר הפרעת חרדה מוכללת והפרעת פאניקה הן הנפוצות
Dissanayakaביותר ויש להן השפעה שלילית על איכות חיי המטופל (
). מטופלים עם תנודות מוטוריות סובלים לעתים מחרדה et al., 2010
, אשר חולפים עם OFF ואף מהתקפי פאניקה הממוקדים רק בזמן
Leentjens( )ON השפעת המנה הבאה של הטיפול הדופמינרגי (מצב
.)et al., 2012
אפתיה מוגדרת כאובדן של מוטיבציה ושל עניין אפתיה ואנהדוניה -
בסביבה וכן השטחה רגשית. בעוד שדיכאון מוגדר כהפרעה אפקטיבית,
אפתיה מוגדרת כהפרעה מוטיבציונית. אפתיה יכולה להתקיים ללא
תסמינים דיכאוניים, אף שירידה בעניין ובמוטיבציה גם הם חלק
מההפרעה הדיכאונית. נמצאו רמות גבוהות של אפתיה בחולי פרקינסון
). אנהדוניה, Kirsch-Darrow et al., 2006גם ללא נוכחות של דיכאון (
לעומת זאת, מוגדרת כאובדן של היכולת ליהנות מפעילויות שונות, והיא
לרוב סימפטום של דיכאון. שתי התופעות קשורות כנראה למערכת
.)Kaji & Hirata, 2011התגמול הדופמינרגית הפגועה במחלת פרקינסון (
לרוב, אפתיה גורמת למצוקה בעיקר לסביבת החולה ולא לחולה עצמו,
שכן הסביבה היא שנדרשת להיות הכוח המניע מאחורי כל פעילויות
החולה.
Mild Cognitive Impairment,ירידה קוגניטיבית קלה (ירידה קוגניטיבית -
”ר שירה לרמן היא פסיכולוגית שיקומית מומחית במכון להפרעות תנועה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר.
כיצד מתמודדים כשהחיים מתחילים לרעוד:
תפקיד הפסיכולוגיה השיקומית במחלת פרקינסון
שירה לרמן