75 / 82
פסיכואקטואליה
- 75 -
האבחון, ההסתכלות היא על יכולתו של הילד לעבוד לבד ללא כל
עזרה או תמיכה, ועל האופן שבו הוא פותר את המטלות בכוחות
עצמו. מתוך כך משתקפות החוזקות והחולשות שלו בכל ממד.
לפיכך, לא נחפש ציון מסכם סופי או ציון בודד שיעיד על ליקוי
אחיד, אלא נתייחס ליחסי הגומלין בין הביצועים במדדים השונים
לבין ההקשרים השונים של האבחון. פעמים רבות ילדים עם לקויות
נוירולוגיות מורכבות מציגים פרופיל נמוך ביחס למצופה מבני גילם
במגוון רחב של מטלות, אולם במידה שהתהליך נעשה באופן מהימן
ותקף, נצפה לפרופיל הטרוגני, המדגיש את היכולות השמורות של
הילד לצד קשייו.
נחזור עתה למקרה של דנה, כל עוד היא אינה מצליחה לענות
על השאלות ברמת המורכבות הנדרשת על פי עקרונות הצינון,
למשל בתת מבחן הבנה הבודק ידע בנוגע למצבים חברתיים או
,)
Wechsler Intelligence Scale for Children
מושגים נפוצים (מתוך ה-
הערכתנו את הביצוע שלה תהיה באופן יחסי נמוכה יותר. תשובה
מילולית מצומצמת תזכה את דנה באופן אוטומטי בניקוד חלקי ברוב
השאלות. אך האם זה המידע המרבי שניתן להשיג מהביצוע של
דנה? אפשרות אחת שעומדת בפני הנוירופסיכולוג היא להקפיד
על כללי הצינון על מנת לא לפגוע במהימנות האבחון, אך האם זה
משקף את הכישורים של דנה בצורה מלאה או שמא בעשותנו כך
אנו למעשה פוגעים בתוקף ממצאינו? ייתכן, כפי שאכן קורה פעמים
רבות, שהמאבחן נדרש ללא מעט יצירתיות, או כפי שמכונה בספרות
”, לצורך הערכת
Testing of limits
המקצועית “בדיקת גבולות”, “
היכולת הגלומה מאחורי הביצוע הלקוי. מתן אפשרויות “רבות ברירה”
כתשובות, למשל, תאפשר להסיק האם דנה יכולה להביא בחשבון
רבדים אחדים בתשובה או שהיא עונה ברמה קונקרטית ומתקשה
להתייחס לכמה אפשרויות פתרון במקביל.
כיצד אפוא נדע מה השפעת ההבדלים באופן ביצוע מטלות
האבחון על הממצאים? שאלה זו נדונה לאחרונה בספרות
המחקרית במסגרת הניסיון לקבוע קווים מנחים להתאמות השונות
Hill-Briggs
של המבחנים הנוירופסיכולוגיים לאפשרויות של הילד (
). כך, הוצג ניסיון לקבוע כללים לבחירת סוג המטלה
et al., 2007
או המבחן הרצוי לצורך בדיקת תפקוד מסוים; באילו מדדי ביצוע
להשתמש (מהירות תגובה, תנועות עיניים, תקשורת תומכת חלופית
וכדומה); וכן מה משמעות הפער בין יצירת התאמות לבין הביצוע
(כך, למשל, מוצגים הפערים הצפויים באוכלוסייה ללא המגבלה בין
.)Warschausky et al., 2012
ביצוע עם וללא התאמות) (
מתוך כך נובע כי על הנוירופסיכולוג להיות בקיא במגוון רחב של
מטלות אבחון שמשמשות להערכת ביצועים שונים, ולא אחת
להשתמש במגוון מטלות המשמשות להערכת אותו תפקוד על
מנת לבודד את הגורמים השונים המשפיעים על הביצוע. כך, אם
ברצוננו להעריך את מהירות עיבוד המידע של הילד, עלינו לבודד
ורק לאחר מכן
)base-line
משתנה זה ממהירות ביצוע באופן כללי (
לבדוק מהי התוספת היחסית של מטלת עיבוד מידע פשוטה על
משך זמן הביצוע.
בילדים עם ליקוי מוטורי משמעותי, כמו במקרה של דנה,
הנוירופסיכולוג נדרש להצטייד במטלות שאינן תלויות בביצוע
המוטורי של המאובחן ולהסתייע באמצעים טכנולוגיים חלופיים
(כגון תקשורת תומכת, מכשיר תנועות עיניים וכדומה) על מנת
לקבל מידע מהימן יותר של רמת התפקוד לנוכח המוגבלות. לא
אחת אנו נתקלים במאבחנים החשים כי המוגבלות האמיתית היא
של כלי האבחון העומדים לרשותם לא פחות מאשר הליקויים של
הילד או הילדה.
האפשרות שהאבחון יספק פרופיל קוגניטיבי-רגשי מהימן תלויה
אם כך במידה רבה בתהליך האבחון עצמו. אמנם סוגיה זו רלוונטית
לכל אבחון באשר הוא, אולם כאשר קיימים משתנים מתערבים
משמעותיים הקשורים למאפייני הפגיעה, כמו אלה הקיימים בקרב
ילדים עם נכויות מורכבות, שאלה זו הופכת להיות מאתגרת
ומורכבת עד מאוד.
הציר האחרון במודל הרב ממדי לאבחון נוירופסיכולוגי בילדים הוא
היכולת להשתמש באבחון ובממצאיו כהתערבות, כאשר לנגד
עינינו הבנה כי תוך כדי התהליך ההורה לומד על מוקדי הקושי
והחוזק של ילדו.
פעמים רבות מתרחש האבחון בנקודות מעבר, כמו למשל במקרה
של דנה העולה לכיתה א’, במצבים שבהם נדרשים ההורים והילד
לקבל החלטות או לערוך שינויים בחייהם. כמטפלים, אנו פוגשים
את החששות והדאגות של הורים, ולעתים קרובות גם של הנערים
או הנערות, הפונים או מופנים לאבחון נוירופסיכולוגי. השלכות של
הפרעה התפתחותית או של פגיעה טראומטית בגיל צעיר נוטות
להמשיך לאורך שנים, וזאת למרות ריבוי הטיפולים וההשקעה
3
והנרטיבים
2
האינטנסיבית מצד הילד, ההורים והמטפלים. הסכמות
שיש להורים על הילד ועל המשפחה מתפתחים לאורך זמן ועוזרים
להורים לארגן את עולמם באופן יעיל ונהיר, תוך הקניית ביטחון
רגשי (לדוגמה: “אם הילד שלי רק יתאמץ הוא יצליח בלימודים
כמו כולם”). תהליך קבלת המידע בדבר מצבו הקוגניטיבי, הלימודי
והרגשי של הילד מהווה נקודת מפגש עם סכמות ונרטיבים
מוקדמים אלו, ועשוי ליצור תמורה בנרטיב הקיים ואף להוביל
לשינויים ברמה הרגשית, ובהם חוסר שביעות רצון, אכזבה ואפילו
כעס בקרב ההורים.
אחד המרכיבים החשובים להצלחת האבחון הוא יצירת אמון
•
). תהליך
rapport
וקשר חיובי בין הנוירופסיכולוג לבין ההורים והילד (
זה הוא שלב בסיסי בכל אבחון או התערבות טיפולית, ועם זאת
לעתים הוא נזנח לאורך התהליך. לא אחת גם האמביוולנטיות של
ההורה לגבי האבחון ומשמעות ממצאיו מובילה לשיתוף פעולה
מועט מצד הילד. שימוש יצירתי בשיטות כגון משימות לפרקי זמן
קצרים, הפסקות תכופות, עידוד אינטנסיבי על מאמץ (לא על
נכונות הביצוע), שימוש במשחקים משותפים בין המטלות ולעתים
אף הענקת משוב מוחשי (כמו מדבקות או פרסים קטנים) עשויים
לעזור. יתרה מזאת, כשההורה עד לשיתוף הפעולה של הילד גם
הוא עשוי לחוש כי הילד ביטא את יכולותיו.
כאשר הילד ובני משפחתו חשים שהם “שותפים פעילים” בתהליך
האבחון, עולים הסיכויים שהם יבינו ויפנימו את ממצאי האבחון ויוכלו
לבנות מחדש את “הסיפור שלהם” על אודות קשייו ויכולותיו של
הילד. כך למשל, ישנה חשיבות רבה לברר עם אמה של דנה מה
הציפיות שלה מהאבחון, ולהבין כיצד היא רואה את בתה משתלבת
ומשתתפת בפעילויות פנאי שונות.
בתום העברת מטלות האבחון מגבש הנוירופסיכולוג תמונה על
מצבו הקוגניטיבי, הלימודי, ההתנהגותי והרגשי של הילד. כדי לתת
המלצות להמשך דרכו של הילד ועל מנת להתכונן לשלב המשוב,
על הנוירופסיכולוג לבנות פרופיל של הילד ביחס לעצמו, באילו
) - מבנה מנטלי הכולל מערך של ציפיות וארגון של ידע בתחום מסוים.
Schema
סכמה (
2
) - סיפור חיים שהאדם מחבר.
Narrative
נרטיב (
3