התנסות בטיפול אינטגרטיבי:מטפלים דינמיים נפגשים עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול מגובה מחקר

תודה מיוחדת לטובה בוקסבאום מדריכה ומטפלת אינטגרטיבית שבמשך שנים רבות מלווה את יששכר עשת בדרכו. העבודה האינטגרטיבית בשטח והמאמר לא היו מתקיימים בדרך זו בלעדיה.

לֹא אַסְתִּיר פָּנַי מִמֵּךָ,
לֹא אֶטֹּשׁ,
לֹא אֶעֱזֹב.
הֶאֱמַנְתִּי לֹא תַּעֲזֹב.
קַוֶּה אֲקַוֶּה לִשְׁמֹעַ קוֹלְךָ,
קַוֶּה אִתִּי.

מבוא.
   במהלך השנים האחרונות נוצרו עבורנו מספר הזדמנויות לשתף פעולה בלימוד והדרכה לאורך זמן עם פסיכולוגים דינמיים באופן פרטני וקבוצתי. מטרת שיתופי הפעולה הייתה לבחון אפשרות במסגרת הטיפול הדינמי לשלב מרכיבים מטיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT)) ומטיפולים מגובי מחקר (EBP) להפרעות מסוימות.
   מאמר זה מביא התרשמויות מדברי המשתתפים על האפשרויות והקשיים בשילוב בין הגישות. אין מדובר במחקר מדעי אלא בהתרשמות מדברי המשתתפים בהתנסויות הללו. השילובים בין הגישות השונות מכונים היום לא טיפול אקלקטי אלא טיפול אינטגרטיבי (Soderlund 2000) . בהמשך המאמר יובאו הדגמות של טיפול אינטגרטיבי שניתן לראות בהם את האפשרויות לשילובים כפי שדיווחו עליהם הפסיכולוגים הדינמיים שעסקו בלימוד.
   פסיכולוגים דינמיים במדינת ישראל עומדים בשנים האחרונות בפני איומים קיומיים לגבי המשך האפשרות לעסוק בטיפול דינמי באופן חופשי ולהרגיש סיפוק אישי בעבודה מוערכת על ידי ציבור המטופלים וקהילת המטפלים.
   השנה 2013. הרפורמה בתחום בריאות הנפש במדינת ישראל אמורה להתממש בקרוב. פירוש הדבר, הפרטת שרותי בריאות הנפש לשרותי בריאות פרטיים. מצב זה מעמיד פסיכולוגים דינמיים העובדים בשירות ציבורי בפני חששות כבדים לגבי האפשרות לעסוק במסגרת עבודתם בטיפול ארוך טווח המציע מטרות טיפוליות רחבות. הטיפול הדינמי שזכה למעמד מרכזי עשרות שנים, איבד בשנים האחרונות ממרכזיותו. לא אחת בהקשר להפרעות שונות גם עולות תהיות האם זהו הטיפול המתאים להפרעה מסוימת.
   בעולם הפסיכותרפיה מנשבות רוחות המעודדות טיפולים מגובי מחקר המכוונים למטרות מוגדרות (Apa Task Force on Evidence Based Practice 2006). מגמות אלו מעלות חששות לגבי האפשרות שמטופלים יסכימו לקבל טיפול דינמי, כאשר עומדות בפניהם אפשרויות לטיפולים מגובי מחקר ממוקדים סביב התלונה, שגם מומלצים היום על ידי הרפואה.
   בעולם גם נעשים ניסיונות שונים לטיפול אינטגרטיבי המשלב בין הגישות ונראה שמגמה זו הולכת ומתעצמת:
1. פיטר פונגי2006)  Fonagy Bateman &)  פיתח את גישת המנטאליזציה המבוססת על Theory of Mind. בטיפול מפתחים אצל המטופלים באמצעות התערבויות דינמיות והתערבויות CBT יכולת להרהר על קשרים אפשריים שונים בין מחשבות, רגשות, אמונות, רצונות והתנהגויות ועל הקשר ביניהם לבין מציאות חיצונית.
2.  אנטוני רייל  Ryle & Kerr 2002))  מפתח שנים את ה (CAT) Cognitive Analytic Therapy שהוא טיפול קצר מועד, מגובה במחקר רב, המשלב בתוכו מרכיבים פסיכודינמיים ומרכיבים מCBT.
3. ג'פרי יאנג ושותפיו (Young et el. 2003), משלבים CBT עם תיאוריית יחסי אובייקט. המטפל חוקר את עבר המטופל כדי לזהות סכמות שהם דפוסי חשיבה עמוקים ויציבים שהתפתחו כתוצאה מיחסים עם ההורים וכתוצאה מאירועים משמעותיים בילדות. יש סכמות העלולות לגרום לתפקוד לא יעיל ואותם יש לחשוף ולשנות.
4. פול וואכטל (Wachtel 1977) מציע להרחיב את הגישה הדינמית בשלושה צירים: א. ידיעת עצמי גם דרך בחינה כיצד התנהגותנו במציאות החיצונית מעצבת מחדש את עולמנו הפנימי. ב. מתן תשומת לב להשפעות העמוקות שיש למערכות שבהם אנו נתונים על עיצוב עולמנו הפנימי. ג. מתן תשומת לב להשפעת ההתנהגות על עולמנו הפנימי.
5. עמותת הטיפול האינטגרטיבי(SEPI 1983)   שהוקמה לאחרונה, שמה לעצמה למטרה על פי (Soderlund, J. 2000)  לפתח גישה אינטגרטיבית בטיפול שמשמעה לוותר על "דתיות" של כל שיטה. במילים אחרות לנהל שיח טיפולי "מעבר לגדרות".
6. מחקרים רבים המראים את יעילות הגישה הדינמית משתמשים בפרוטוקולים הכוללים התערבויות פעילות וייחודיות להפרעות שונות. הפרוטוקול של לובורסקי supportive expressive therapy"" (SE)  נפוץ במחקרים הללו.  זוהי גישה אנליטית מוגבלת בזמן הכוללת חוזה טיפולי ממוקד, תמיכה והכלה וזיהוי דפוסי יחסים בין אישיים בעיתיים עליהם עובדים במסגרת יחסים בין אישים בין מטפל למטופל (Leibing 2007 &  .(Leichsenringבנוסף לSE מציעים המטפלים התערבויות ספציפיות להפרעה המטופלת. למשל לטיפול בחרדה חברתית נוספות המלצות לחשיפה למצבים חברתיים, כלים לעצירת מחשבות הקשורות לערך עצמי נמוך ועוד  (Leichsenring et al. 2007) .
   בחלק הראשון של המאמר יובאו הגדרות מקובלות לCBT, EBP וטיפול דינמי. בחלק השני יובאו תובנות של מטפלים דינמיים שבחנו אפשרויות לשילוב בין הגישות, במהלך מפגשים לימודיים. בחלק השלישי יובאו על ידי דר' ארנון רולניק הדגמות של טיפולים אינטגרטיביים הנעזרים בהתערבויות מגישות שונות. בדיון על סמך דברי משתתפים, ניתוח מרכיבי הטיפולים השונים והעובדה האינטגרטיבית שהובאה, יובאו המלצות מעשיות המאפשרות לחבר בין הגישות, לאלו בינינו המעוניינים להשתלב בזרם הפסיכותרפיה האינטגרטיבית.
א. הגדרות מקובלות לCBT, EBP וטיפול דינמי.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי.  
   במבואות לספר "טיפול קוגניטיבי התנהגותי" (מרום ושותפים 2011) נמצא תאור מורחב של CBT.   הטיפול נועד להפחית מצוקה נפשית באמצעות הפעלת תהליכי מודעות עצמית, שינוי והתאמה למציאות של התנהגות והרגלים, מחשבות ואמונות ויכולת לווסת רגשות. הטיפולים ממוקדים במטרות שניתן למדוד אותן והם יחסית קצרים. המטופל הוא שותף פעיל בטיפול, בהבנת הבעיה ובפתרונה.
   CBT מעודד הקלה של סבל אנושי כאמצעי לשחרר את האדם למשימות חייו. הפחתת מצוקה  משחררת מסבל, מאפשרת לאדם למצות את יכולותיו ומסייעת לצמיחה והתפתחות אישית. CBT מתייחס לגורמים המיידיים יוצרי הסבל ומביא להקלה בדרך ישירה ובדרך כלל גם קצרה. הטיפול בגורמים המשמרים את המצוקה בא אחרי ההקלה ומטרתו לצמצם נסיגות בהישגים הטיפוליים.
   CBT מייחס חשיבות רבה גם לעולם הרגשי. המערכת הרגשית מספקת לאדם מידע על משמעות המאורעות. הידע מאפשר לתכנן תוכניות להימנעות מסכנה או להתחברות למקורות חיוניים. למקרים של סכנה אמיתית המערכת הרגשית מאפשרת התנהגות אוטומטית מהירה להגנה עצמית. על מנת שלא תהיה הצפה רגשית או הימנעות מחוויות, CBT עוסק בדרכים לוויסות רגשות.
   מטפל קוגניטיבי התנהגותי נתפס לא אחת כדמות תומכת ומקנה ביטחון באופן מאפשר ולא כופה. השקיפות ושיתוף הפעולה יוצרים חוויה של שותפות במטרה. המטפל מרבה בתהיות באמצעות תשאול סוקראטי ומעודד על ידי כך את המטופל לחשיבה עצמאית. בטיפול אין עוסקים במכוון בקשר בין המטפל ולמטופל אלא בעבודה משותפת. כך נוצרת בטיפול חוויה בין אישית משמעותית.
   העיסוק בנושאים הללו מוביל את הטיפול לחוויות למידה חדשות באמצעות עידוד לחשיפה הדרגתית בדמיון ובמציאות למצבים מאיימים מהם נמנע המטופל. כך חווה המטופל חוויות רגשיות חדשות וזוכה לתובנות חדשות על עצמו, על העולם ועל הקשר בין עולמו הפנימי לבין העולם החיצוני.
טיפול מגובה מחקר, EBP
    EBP הוא חבילת המלצות וקווים מנחים (פרוטוקולים) לטיפול בהפרעות מסוימות. (עשת 2010) מתאר את דרך הפיתוח של קווים מנחים אלו. מרכזי מחקר מביאים רעיונות חדשים, יוצרים קווים מנחים טיפוליים ובוחנים אותם על פי אמות מידה מחקריות מקובלות. השיטה מובאת בפני ציבור המטפלים ללמידה ושימוש. המעקב המחקרי אחרי שיטות הטיפול הללו נמשך והשיטות משתכללות בהתאם.
   דוגמאות לדרך עבודה זו ניתן למצוא אצל דוויד בארלו 2004) Barlow) שערך ספר שבו מובאים טיפולים מגובי מחקר למגוון רחב של הפרעות. דוגמא מעניינת נוספת היא חטיבת EBP במסגרת מרכז אנה פרויד בלונדון שהפיצה חוברת המיועדת למטפלים בילדים ונוער ומפורטים בה קווים מנחים לארבע עשרה הפרעות שכיחות et al. 2006) Wolpert). באופן דומה פעלו פיטר פונגי וחבריו כשפיתחו את גישת המנטאליזציה Fonagy et al. 2002)).
טיפול דינמי.
   אחד החוקרים הנמרצים שיוזם ומפרסם מחקרים על יעילות הטיפול הדינמי הוא יונתן שדלר. באחד ממאמריו Shedler 2010)) הוא מציע להגדיר טיפול דינמי כשם כולל של מספר טיפולים המבוססים על המושגים הפסיכואנליטיים והדורשים פחות פגישות בתדירות שונה מהטיפול הפסיכואנליטי.
   לב הטיפול הדינמי הוא מסע לָתוּר (explore) אחר היבטי העצמי הידועים פחות למטופל ובעיקר אלו הבאים לידי ביטוי ביחסים הטיפוליים. הטיפול הדינמי אינו מחפש רק הקלה בסימפטומים אלא מעודד ומטפח: יכולות בתחום יחסי אנוש, מימוש כישורי צמיחה אישית, ראיה מציאותית של עצמי, יכולת לשאת טווח רגשות רחב, יחסי מין מספקים, הבנת דקויות עצמי ואחרים ועמידה מול אתגרי חיים באופן חופשי וגמיש. יכולות אלו נרכשות על ידי התבוננות וגילוי עצמי כפי שבאים לידי ביטוי בחדר הטיפול, בַּמָּקוֹם הבטוח והאותנטי של היחסים בין המטפל למטופל.
   שדלר בעקבות  Blagys & Hisenroth 2002)) מציע את המרכיבים המרכזיים המשותפים לטיפולים דינמיים רבים.
1. חוויה רגשית: בשעה הטיפולית עוסקים ביצירת חוויות רגשיות, כמרכיב מרכזי בשינוי. במהלך הטיפול נחשף המטופל לרגשות, כולל לרגשות סותרים ומאיימים שלא היה מודע להם. יש פחות דגש על מחשבות ואמונות מתוך הנחה שהבנת המצב אינה מספיקה ליצירת שינוי.
2. הימנעויות: עוסקים בזיהוי מנגנוני הגנה להימנעות ממצבים לא נוחים רגשית. זיהוי מנגנונים אלו נעשה בעיקר בהקשר של יחסי מטפל מטופל. מטרת התהליך היא לאפשר למטופל לחוות את מלוא החוויה הרגשית.
3. זיהוי דפוסי חשיבה והתנהגות חוזרים: עוסקים בזיהוי דפוסי חשיבה והתנהגות חוזרים בהקשר של תפיסה עצמית, יחסים בין אישיים וניסיון חיים. דפוסים אלו עלולים להכשיל את האדם פעם אחר פעם. זיהוי דפוסים אלו מאפשר למטופל לבחור דרכי התייחסות אחרות.
4. דיון על חוויות עבר:  מחפשים בחוויות עבר קשות הקשורות להתקשרות עם דמויות משמעותיות, את השפעתן על יחסים בין אישים ועל החיים בהווה וכך להשתחרר מהן. הדגש אינו על העבר, אלא על העבר למען ההווה.
5. דגש על יחסים בין אישיים: מתייחסים לשאלה כיצד היבטים מסתגלים ובלתי מסתגלים של האישיות והדימוי העצמי משתלבים ביחסים בין אישים. הנחת היסוד היא שקשיים נפשיים מתעוררים בדרך כלל כתוצאה מהמפגש בין דפוסי יחסים בין אישיים נוקשים לבין יכולת האישיות לעמוד בקשיים הללו.
6. דגש על יחסים טיפוליים מהם לומדים על דפוסי המטופל (העברה והעברה נגדית): יחסי מטפל מטופל יכולים להיות משמעותיים. היחסים הבין אישיים בעולם החיצוני באים לא אחת לידי ביטוי ביחסים בחדר הטיפול. המפגש הטיפולי הוא הזדמנות לפגוש כאן ועכשיו את דפוסי ההתקשרות של המטופל. מטרת התהליך היא גמישות ביחסי אנוש.
7 מתן מקום לפנטזיות. משאלות, צרכים, פחדים, חלומות, חלומות בהקיץ: מטרת הטיפול היא לא רק הקלה בסימפטומים אלא גם חיים מגוונים וחופשיים יותר. חותרים למימוש עצמי ומימוש יכולות ומשאבים תוך הבנת המציאות והאחרים, כדי לאפשר מימוש ריאלי של משאלות ורצונות. המטופל מביא את עולמו הפנימי ללא תכנון וללא חוזה מוגדר. מחשבותיו נודדות למשאלות, צרכים, פחדים, פנטזיות, חלומות וחלומות בהקיץ. האווירה הטיפולית מעודדת מפגש עם חוויות אלו על מנת להעשיר את החיים.

ב. פסיכולוגים דינמיים מדברים.
אוכלוסיה.
   1. אוכלוסיית המשתתפים שההתרשמויות מדבריהם מובאים כאן כוללת: א. פסיכולוגים קליניים מומחים. ב. פסיכולוגים קליניים מתמחים. ג. עובדים סוציאליים. ד. פסיכיאטרים. 2. בעלי מקצוע אלו עוסקים בעיקר בפסיכולוגיה דינמית. חלקם היו תלמידים בקבוצות למידה, חלקם בהדרכה אישית, חלקם במסגרות לימוד בין שווים. 3 המשתתפים נמצאים על רצף בין העוסקים בטיפולים דינמיים כמעט טהורים לבין אלו העוסקים בשילובים של גישות נוספות במהלך הטיפול הדינמי ואלו שלמדו  CBT וEBP באופן שיטתי ועובדים בשני עולמות אלו. 4. המשתתפים נמצאים על רצף בין אלו המעלים הרבה תהיות וספקות ומתנסים מעט, לבין המתנסים כמעט ללא תהיות וספקות. 5. כל המשתתפים גילו רצינות רבה, אומץ להיחשף לרגשות לא נוחים ולקונפליקטים אישיים ומקצועיים. המשתתפים היו כנים ופתוחים בהקשר לתהיות ולספקות.
המפגשים.
1. חלק מהמפגשים התקיימו בקבוצות קטנות וחלק באופן פרטני. 2. מספר המפגשים נע בין 10-15 מפגשים שנמשכו בין שעה לשעתיים. 3. המשתתפים היו קשורים עם יששכר וארנון גם בקבוצות מייל להתייעצויות והעברת חומר כתוב לפני ואחרי מפגשים. 4. ארנון מלווה מטפלים בהדרכות אישיות וקבוצתיות וכן בקבוצות לימוד.
תכני המפגשים.
1. המפגשים לא היו לימוד שיטתי של CBT וEBP, אלא חשיפה לעולמות אלו מלווה בהצגת התערבויות שונות המקובלות בעולמות טיפול אלו. 2. בכל מפגש: א. הוצגה ההתערבות בדרך של הרצאה קצרה על בסיס חומר תיאורטי כתוב שהובא בפני המשתתפים לפני ואחרי כל מפגש. ב. דיון באפשרויות ובקשיים המתעוררים בשלוב ההתערבות במהלך הטיפול הדינמי. ג. התנסויות במפגש ומחוצה למפגש. ד. הצגת מקרים להדגמת ההתערבות.
כלי ההתרשמות.   
  בסיכומי ההתנסות נתבקשו המשתתפים לענות על שתי שאלות: א. מה אפשרי לשימוש מCBT וEBP במסגרת עבודתך כמטפל דינמי? ב. מה קשה, מפריע, נוגד בCBT וEBP את עבודתך כמטפל דינמי.
ההתרשמויות.
   ההתרשמויות מדברי המשתתפים כונסו למרכיבים טיפוליים המאפשרים שילוב בין הגישות ולאלו שהייתה אחידות כמעט מלאה לגבי הקושי לשלב בין הגישות.
   א. מרכיבים המאפשרים לשלב בין הגישות.
   בין מסקרן למכעיס: משתתפים הביעו עמדות רגשיות כלפי החומר הנלמד. היו תגובות של סקרנות, פליאה, בעיקר כי לא הכירו לעומק את גישות הטיפול שהובאו. מצד שני היו תגובות של כעס ואי נוחות כלפי החומר הנלמד. ללא קשר לעמדה הרגשית, כל המשתתפים לא וויתרו על אפשרות הלימוד וההרהור המעמיק בנושא וניכרה יכולת התמודדות רגשית מרשימה.
   שילוב חלקי של התערבויות מEBP, בין שימושי למפריע: יש מטפלים שראו אפשרות להשתמש בקווים מנחים להפרעות שונות במהלך הטיפול הדינמי. יש שראו אפשרות להיעזר בקווים מנחים בתופעות המפריעות למהלך הטיפול הדינמי ובתופעות שגורמות נזק מיידי כגון: הפרעות שינה, התלכלכות, התפרצויות זעם, פוביות ספציפיות, ניהול משבר, התקפי פאניקה ואגורפוביה, קשיי קשב וריכוז, טראומות ועוד. יש מטפלים שראו בהתערבויות אלו גורם מפריע למהלך התהליכים הדינמיים. לטענתם הטיפול הדינמי היה מסייע לתופעות הללו בכל מקרה. יש מטפלים שהעריכו שההתערבויות הללו עלולות להיות גורם מפריע לקשר בין המטפל למטופל.
   שילוב חלקי של התערבויות מCBT בין שימושי למפריע: יש מטפלים שראו בחלק מההתערבויות השלמה לטיפול הדינמי, למשל טכניקות הרפיה, דמיון מודרך, כלים לוויסות רגשות,Mindfulness  ועוד. יש מטפלים שראו בהתערבויות הללו הפרעה ליצירת חוויה ייחודית אותנטית במהלך הטיפול והפרעה לקשר בין המטפל למטופל המבוסס על עמדה פחות אקטיבית של המטפל.
   ידע מחקרי חדש. בין תורם למיותר: יש מטפלים שראו בידע החדש ביסוס של תהליכי הטיפול הדינמי למשל: בהמלצות ליצירת תהליכי פיוס וסליחה (עשת 2011) ובהמלצות של פרופסור שמשון רובין ודר' רות מלכינסון בנושא אבל ושכול (Rubin et al. 2011). יש מטפלים שטענו שאין צורך בידע מיוחד וניתן לסמוך על התהליכים הדינמיים שמטופלים עוברים כמספיקים לחולל את השינוי המיוחל.
   פרשנות חיובית של אירועי עבר וחלומות. בין שימושי למפריע: יש מטפלים שגילו עניין באפשרות לעודד באופן מכוון את המטופל להתבונן בהיבטים חיוביים של אירועים קשים למשל כשעוסקים בטיפול בPTSD. יש מטפלים שעידוד מכוון לפרשנות נוגד על פי השקפתם את המהלך הטבעי של הטיפול הדינמי הפרשני המעודד את המטופל באופן ספונטני להגיע לפרשנויות מגוונות.
   מקצועיות. בין ידע נרחב ומגוון לידע מצומצם: הויכוח הישן אודות האקלקטיות בלט גם כאן. משתתפים נעו בין החשיבות שיהיו למטפל מגוון התערבויות למצבים שונים, לבין חשיבות ההתמקצעות בתחומים מסוימים והפניה למומחים בתחומים בהם אין למטפל ידע. 
   מתי להשתמש בEBP וCBT: מבין אלו שצידדו בשילובים עלו שלוש אפשרויות שימושיות: א. לפני שמתחילים טיפול דינמי: כדי להקל על המטופל ולצמצם נזקים, כך שיהיה פנוי יותר להעמקה ולתובנות. למשל אם קשיי קשב וריכוז מפריעים באופן בולט לתפקודים בלימודים, בחברה ובמשפחה. ב. במהלך הטיפול הדינמי: כדי לסייע למהלך התקין של הטיפול, למשל אם מטופל מתוח וחרד מאד במהלך הטיפול ניתן להיעזר בהרפיה ובדמיון מודרך. ג. אחרי הטיפול הדינמי: כדי להאיץ יישום התובנות שנרכשו בטיפול. למשל ללמד ולאמן במיומנויות חברתיות אחרי טיפול דינמי בחרדה חברתית או בערך עצמי נמוך.
   בין המציאות החיצונית והעולם הפנימי: מטפלים ציינו שהטיפול הדינמי עוסק ברובו בעולם הפנימי והעולם החיצוני נכנס לחדר הטיפול כחומר ללימוד על העולם הפנימי. מטפלים אחרים רואים יותר את הקשר הקבוע גם במהלך הטיפול בין העולם הפנימי לעולם החיצוני.
   עמדת המטפל. מפעילה, מקבלת: יש מטפלים שהעריכו שאין קושי במעבר מעמדת קבלה לעמדה מפעילה ויש מטפלים שהעריכו שהמעברים הללו עלולים לפגוע בקשר בין המטפל למטופל שבטיפול הדינמי בנוי ברובו על קבלה.
   CBT כעזרה למטפל במצבים מסויימים. יכול להועיל, מיותר: היה מעניין ומיוחד לשמוע מטפלים המעריכים שהתערבויות עצמיות קוגניטיביות התנהגותיות יכולות להועיל להם כאשר מתגלות תופעות של העברה נגדית, ברגעי משבר, לחץ ופחדים. התערבויות עצמיות יעילות שהועלו היו הרפיה וMindfulness. לא היו מטפלים שטענו נגד שימוש בהתערבויות במצבים אלו.
   פלורליזם וגמישות מחשבתית: הייתה הסכמה מלאה בקרב המשתתפים בחשיבות הפלורליזם ובמגוון הדעות שחשוב לשלב בעולמו של המטפל. ערך הגמישות המחשבתית היה ברור לכולם, ברור שאין אמת אחת והגישות שהוצגו הן עוד דרך להביט בעולם. השאלה המרכזית הייתה לאיזה תחומי ידע להיחשף והאם דווקא לתחום ידע זה, כי הרי ממילא לא ניתן ללמוד הכול.
   ב. מרכיבים המקשים לשלב בין הגישות.
   יחסי מטפל מטופל: רוב המטפלים טענו שאינם יכולים לוותר על למידה של דפוסי התנהגות המטופל באמצעות יחסי מטפל מטופל (תהליכי העברה).
   חוויה מול דיבור על חוויה: רוב המטפלים הדגישו את חשיבות החוויה תוך כדי הטיפול כמהלך מרכזי בתהליכי השינוי וכי דיבור על תהליכי הטיפול, הסברים ומתן מידע עלולים לפגום בחוויה.
   תכנון מול ספונטאניות: רוב המטפלים ראו בהגדרת מטרות ברורה ובתכנון, מהלכים הפוגעים בספונטאניות ובתהליכים יצירתיים שהם מרכזיים בטיפול הדינמי.
   תיקון מחשבות ועיצוב התנהגות: התערבויות ישירות לתיקון מחשבות ואמונות וכן התערבויות התנהגותיות לקראת שינוי הדרגתי, לא התקבלו ככלים אפשריים במהלך הטיפול הדינמי.

ג. טיפול אינטגרטיבי משלב הלכה למעשה ע"י ארנון רולניק צוות המטפלים.
   אני מוצא שהמודלים הטיפולים הקיימים אינם מצליחים לעיתים להסביר את מורכבות הפסיכולוגיה האנושית. בעקבות בארלו (Barlow 2008) וואכטל (Wachtel 1977) אני משלב מספר גורמים המבוססים על ידע מחקרי משולב בהנחות פסיכודינמיות. גישה זו משלבת התערבויות אקטיביות ומתוכננות ביחד עם עמדה הורית מקבלת, מלמדת וסבלנית.
  גורם מרכזי בפסיכופתולוגיה הוא חוסר היכולת לויסות רגשי. מתוך כך המטפל נדרש באמצעות התערבויות ותרגולים לסייע למטופל להעצים את יכולת הוויסות הרגשי. ישנם חמישה גורמים חשובים להתייחסות תוך כדי התהליך הטיפולי: א. הבסיס הביולוגי, ב. העמדה ההורית, ג. התניות, ד. כישורים והתנהגויות, ה. מחשבות וסכמות.
   א. הבסיסי הביולוגי מתייחס לחלק מהאנשים להם מערכת אוטונומית רגישה המגיבה בעוצמה גבוהה ללחצים ומתקשה לחזור לרגיעה. מכשור ביופידבק מאפשר לבדוק את תגובות המטופל ללחצים והטיפול עוסק בשיפור יכולת ההסתגלות כפי שנמדדה במכשור המשוב הביולוגי (Rolnick & Rickles 2010) .
   ב. העמדה ההורית מגיבה לרמת רגישות המערכת האוטונומית של הרך הנולד. יכולת ההורים להכיל, להרגיע ולחזק מערכת עצבית רגישה ולא מווסתת, תקבע לא במעט את יכולת ההסתגלות של ילדם. תפקיד המטפל הוא ללמד טכניקות ויסות רגשות, להוות מודל מכיל ומווסת וגם לשמש כ"הורה מתקן" המאפשר למטופל לחוות עצמו בצורה מקבלת יותר תוך כדי תרגולי וויסות עצמי.
   ג. חלק מהפרעות הויסות ובעיקר הפרעות החרדה הן תוצאה של תהליך המחוזק על ידי התניות קלאסיות ואופרנטיות. תפקיד המטפל הוא לסייע בהתרת התניות באמצעות תהליכים התנהגותיים שונים.
   ד. במהלך הטיפול מתגלים לא אחת כישורי חיים בלתי מסתגלים והתנהגויות לא יעילות. המטפל מציע למטופל תיקון ורכישת כישורי חיים מסתגלים והתנהגויות יעילות.
   ה. העולם הרגשי מושפע מאד ממחשבות. המטפל מסייע למטופל בהגמשת האפשרויות הפרשניות, ובזיהוי ותיקון מחשבות בלתי מסתגלות. אדם מופעל באופן מודע ולא מודע גם דרך סכמות שהן דפוסי חשיבה עמוקים ויציבים לגבי עצמו ומערכות יחסים, המלווים את האדם במשך שנים. סכמות מתגבשות כתוצאה מחנוך ואירועים חווייתיים עוצמתיים (Young et al. 2003). המטפל אמור לחשוף סכמות מכשילות ולסייע למטופל להגמישן.
   בקליניקה שלי עובדים כיום כ 14 מטפלים, חלקם דינמיים וחלקם קוגניטיביים התנהגותיים. מטפלים דינמיים מצוינים ביצירת קשר עם המטופל ובהקשבה אמפאטית, או במילים אחרות יכולת הסתנכרונות של המטפל עם המטופל (רולניק 2012). מטפלים אלו חסרים ידע בסיסי בהתערבויות אקטיביות. מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים, מצויים מאד בגישות חדשות ובהתערבויות ממוקדות, אך לעיתים קרובות התגובות הבין אישיות שלהם פחות מסונכרנות עם המטופל.
   איך להכשיר מטפלים שגדלו דינמית: מצאתי שהגישה המאחדת של בארלו מאפשרת למטפלים דינמיים להתחבר למרכיבים שונים של CBT (Farchione et al. 2010). בארלו מציג גישה אינטגרטיבית העוקפת את הנטייה הרווחת בעולם ה CBT לבנות פרוטוקול טיפולי לכל הפרעת DSM. הגישה חוסכת לימוד של עשרות פרוטוקולים ומאפשרת לימוד קצר יחסית של שבעה מהלכים טיפוליים מגובי מחקר. בארלו מתמקד בוויסות רגשות ומכשיר את המטופל לוויסות רגשי באמצעות כישורי התמודדות וחשיפה למצבים רגשיים מאיימים. המרכיבים הטיפוליים מרכזיים הם: א. מתן ידע מחקרי להבנה מהי הסתגלות טובה בהתייחס לרגשות, מחשבות והתנהגות. ב. יצירת מוטיבציה להשתתף בטיפול ובתהליכי השינוי. ג. אימון במודעות לרגשות ללא שיפוטיות ותשומת לב לקשרים בין מחשבות, רגשות והתנהגות. ד. טיפוח יכולת להערכת מציאות מדויקת יותר באמצעות שינוי והגמשת מחשבות ועקרונות חיים. ה. תיקון דפוסי התנהגויות בלתי מסתגלות ומניעת הימנעות רגשית. ו. חשיפה למצבים מעוררי רגשות ותחושות גופניות כדי להגביר יכולת לשאתם. 
   דוגמה של עבודה הדרכתית עם מטפלת דינמית: ש. היא פסיכולוגית קלינית העוסקת שנים רבות בתחום. היא הגיעה לקליניקה שלי כדי להשתלם בעבודה ממוקדת יותר. ש. נפגשת אחת לשבוע עם מטופל הסובל מהפרעת חרדה מוכללת. נוצר קשר טוב בינה לבין המטופל, אבל כעבור כעשר פגישות הוא מציין שאין שיפור במצבו. המטפלת עונה בסבלנות שהם רק בתחילת הדרך והמטופל נרגע חלקית. חולפת חצי שנה, המטופל תוהה במבוכה וטרוניה: "איך יעזרו לי ההבנות האלו?" המטפלת מוצאת עצמה מגמגמת ואומרת משהו הקשור בקונפליקטים בילדותו, משהו על הכעס של המטופל כלפיה והיא מנסה למצוא קוים מקבילים בין העבר להווה היחסים ביניהם. המטופל והמטפלת מרגישים שחסרה תפיסה המסבירה כיצד תקטן הפרעת החרדה. המטופל לא קיבל הסבר על קשר בין הפרעת החרדה לבין עברו וכעת שניהם נבוכים. הוא חשב להתמקד בחרדה ממנה הוא סובל והמטפלת מתמקדת בעברו עם ההבנה שכך תיפתר החרדה שלו. 
   מתוך שבעת המרכיבים של גישת בארלו  (Farchione et al. 2010). אני מציע לש. לשלב במהלך העבודה הדינמית הסבר על מהי הסתגלות טובה וכן לתאר את הפרעת החרדה כפחד לחוות את רגש החרדה וניסיונות שלא צלחו להימנעות ממפגש עם רגש זה. אני מציע להסביר למטופל שהוא אמור לפגוש את הרגש שכל כך נמנע ממנו ולגלות שלרגש יש ערך. אני מציע למטפלת לזהות ולהגמיש מחשבות ואמונות לגבי אירועי העבר הקשים שעליהם סיפר, שהובילו אותו לבחור בהתנהגויות לא יעילות כדי להתמודדות עם עברו. אני גם מציע לה לזהות במציאות המטופל מצבים מעוררי חרדה אליהם יוכל המטופל להיחשף בתהליך הדרגתי שאותו הם יעצבו ביחד. ההסברים ואקטיביות המטפלת מעוררים עניין מחודש ואתגר אצל המטפלת והמטופל והתקווה שבה לתהליך הטיפולי.
   איך להכשיר מטפלים שגדלו כמטפלי :CBT מטפלי CBT רבים לא נחשפו מספיק לתהליכים בין אישים אינטימיים בטיפול. בעקבות הפסיכואנליטיקאי פול וואכטל (Wachtel 2011) אני משלב התערבויות התנהגותיות יחד עם גישה דינמית. וואכטל עוסק בלימוד מעמיק של מפגש טיפולי שלם ואת סוגי תגובות אפשריות של מטפל במהלך המפגש הטיפולי (Wachtel 2011, 1993). הוא בוחן דקויות עדינות של תגובות כאלו ואחרות ומגלה דקויות המאפשרות לפי הצורך קירבה או ריחוק, תלות או עצמאות ועוד.
   דוגמה של עבודה הדרכתית עם מטפל :CBT י. היא פסיכותרפיסטית בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית ומטפלת CBT מוסמכת. י. היא בעלת שליטה נפלאה בתיאוריות עדכניות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי. עוד לפני שמטופל מגיע אליה היא לומדת את השיטות המתאימות לטיפול בהפרעה המופנית אליה. הגישה הבהירה שלה וההתערבויות האקטיביות נותנות למטופל הרגשה של תהליך מובנה ומספק בטחון. עם זאת ככל שעובר הזמן המטופל לפעמים מרגיש שמשהו חסר לו.
   בהדרכה אני מעלה את האפשרות שי. אקטיבית מידי ואינה מאפשרת למטופל להיחשף בחדר הטיפול לרגעי חרדה. אנו מזהים רגעי הימנעות מחרדה ורגעי מפגש עם החרדה. המטפלת מזהה את האפשרויות הגלומות בגישה פסיבית במפגשים המאפשרת למטופל לפגוש את עולמו הפנימי ובמיוחד את החרדה ורגשות לא נוחים נוספים. 
   בנוסף אני מציע בעקבות ((Young et al. 2003 לשים לב לנוכחות ההורית של המטפל בחדר הטיפול (limited reparenting) . אנו מזהים רגעים בהם המטפל מחזק תלות באמצעות אקטיביות שבאה לידי ביטוי בעצות ובכך בולם המטפל צמיחה אישית ועצמאות כחלק מתהליך החשיפה. ביחד אנו מחפשים את הרגעים המתאימים להיות הורה תומך או הורה מכוון.
   בעקבות התערבות הדרכתית זו מעמיק הקשר הטיפולי כמו גם החוויה של המטפל שמגלה כי אפשר לעזור גם על ידי עמדה מתבוננת. בהמשך מדווחים המטופל והמטפל על פריצת דרך בטיפול ועל תחושת התקדמות.

ד. דיון והמלצות מעשיות.
   השוואה בין הגדרות הגישות שהובאו ודברי המשתתפים מצביעה על מטרות טיפוליות מקבילות של הגישות ומבחר התערבויות אפשרויות מעולמות הCBT וEBP. 
א. חקירת היבטי עצמי לא מודעים: מחשבות, אמונות, רגשות, התנהגותיות והרגלים ניתן להשיג באמצעות תצפיות עצמיות והתנסויות בשינויים.
ב. טיפוח יכולות ומשאבים בתחום יחסי אנוש, ניתן להשיג בין השאר באמצעות קווים מנחים להקניית מיומנויות חברתיות, טיפול בחרדה חברתית ועוד. 
ג. ניתן להיעזר בעולם הפסיכולוגיה חיובית כדי לזהות משאבים, יכולות וכישורים.
ד. חשיפה לחוויות רגשיות ניתן להשיג למשל באמצעות תהליכיMindfulness  וחשיפה הדרגתית בדמיון ובמציאות למצבים רגשיים מאיימים.
ה. הימנעות מהימנעות ניתן להשיג באמצעות זיהוי דרכי התמודדות נמנעות והחלפתן בדרכי התמודדות מסתגלות.
ו. אחרי זיהוי דפוסי החשיבה וההתנהגות החוזרים אפשר להפעיל תהליכים של תיקון מחשבות ומציאת דרכים חלופיות לתגובה במצבים שונים.
ז. ניתן לעסוק בחוויות העבר הרחוק והקרוב באמצעות תהליך "חשיפה המתמשכת" (פואה וחברים 2004), או באמצעות "מודל שני המעגלים בטיפול בְּאָבְדָנִים" (Rubin et al. 2011), או בהתייחסות לסכמות (Young et al.2003) ועוד.
ח. יחסים בין אישים לא תקינים ניתן לעבד גם באמצעות, ניתוח מצבים, זיהוי, תיקון והגמשת מחשבות ואמונות בלתי מסתגלות, חשיפה הדרגתית למצבים שהמטופל נמנע מהם ואימון במיומנויות חברתיות. שיפור יחסי מין ניתן לעשות גם באמצעות טיפול בהפרעות בְּתִפְקוּד המיני.
ט. יחסי מטפל מטופל משמעותיים באים לידי ביטוי גם באווירת שתוף פעולה, אמונת המטפל ביכולת התמודדות המטופל ועידוד להתמודדות. ניתן לראות התנגדות גם כמשוב למטפל לתיקון יחסי מטפל מטופל. ניתן לבנות מוטיבציה לשינוי שהיא מרכיב חשוב ביחסי מטפל מטופל, באמצעות עקרונות "הראיון המוטיבציוני" (מילר ורולניק 2009).
י. הגדרת מטרות בחיים על פי רצונות ניתן לעשות באמצעות זיהוי רצונות ובניית תוכניות למימוש מטרות לטווח קצר, בינוי וארוך וסיוע והכוונה במציאת משמעות בחיים.
   במצבי חירום וברגעי משבר בטיפול הדינמי נראה שיש חשיבות לשלב מרכיבים מCBT וEBP  א. חשיבות סיוע למטופלים שאינם פנויים לטיפול דינמי. ג. סיוע מיידי לצמצום נזקים אפשריים. ד. אפשרות להשלמה טיפולית במהלך הטיפול הדינמי ואחריו. ה. עידוד לחשיבה חיובית. ו. אפשרות לתת יותר מקום לעולם החיצוני. ט. אפשרות לסייע למטפל ברגעי קושי רגשי שלו בטיפול באמצעות התערבויות CBT על עצמו.
   נותרו ארבעת הנושאים שרוב המשתתפים התקשה למצוא דרך לחבר בין הגישות במהלך שיגרה טיפולית: א. לא ניתן לוותר על למידת דפוסי התנהגות של המטופל באמצעות יחסי מטפל מטופל (תהליכי העברה). ב. לא ניתן לוותר על החוויה בטיפול אפילו על חשבון ניתוח החוויה והבנתה. ג. לא ניתן לוותר על ספונטאניות ותהליכים יצירתיים אפילו על חשבון הגדרת מטרות ברורות ותכנון טיפול. ד. יש קושי רב בשימוש בהתערבות ישירה לתיקון מחשבות ואמונות ובהתערבויות ישירות לשינוי התנהגותי.
   ככל שמטפלים דינמיים ישכילו להגמיש את גישתם הטיפולית, יפתחו עוד ועוד אפשרויות לשילוב מרכיבים מCBT וEBP בשלבי הטיפול השונים, כדי להשיג מטרות טיפוליות המשותפות לשלושת סוגי הטיפולים.
   אחרי שנים של חילוקי דעות ומאבקים, עולה מדברי פסיכולוגים דינמיים שהאפשרות לשלב בין הגישות היא עובדה קיימת. סקירת ספרות מן השנים האחרונות מראה שכבר נעשים ניסיונות לשילוב בין הגישות. הרחיק לכת ארגון SEPI (1983 (SEPI שהוקם במטרה לפתח פסיכותרפיה אינטגרטיבית.
   מאמרים שיבואו בעקבות מאמר זה אמורים לזהות עבור המטפלים הדינמיים, התערבויות טיפוליות דינמיות שיאפשרו הגמשת עמדותיהם ובכך יפתחו פתח לבצע פסיכותרפיה אינטגרטיבית.
  
בבליוגרפיה
מילר, ו. ר. רולניק, ס., (2009), הגישה המוטיבציונית: הגברת מוטיבציה לשינוי. הוצאת אח.

מרום, צ. גלבוע-שכטמן, א. מור, נ. מאיירס, י., (עורכים) (2011), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים. הוצאת דיונון.

עשת, י., (2010), טיפול מגובה מחקר וטיפולים דינמיים, ממאבק ענקים דרך פיוס לקראת אינטגרציה. פסיכו אקטואליה, יולי: 42-49. 

עשת, י. (2011), יצירת תהליכי סליחה Forgiveness)) והתפייסות. מחקר והמלצות טיפולית. פסיכו אקטואליה, אוקטובר: 39-47.

פואה, ע. דורון, מ. ידין, א., (2004), חשיפה ממושכת, המדריך לטיפול בהפרעה פוסטראומטית. הוצאת המרכז לפיתוח משאבי התמודדות.

רולניק א., (2012), בוא תסתנכרן עימי, בואי להִיִתַאֵם איתי – כמה מחשבות על אינטראקציה בין אישית בכלל ובטיפול בפרט [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏יום רביעי ‏15 ‏מאי ‏2013, מאתר פסיכולוגיה עברית, http://www.hebpsy.net/blog_post.asp?id=858

Abbass, A.A. Hancock, J.T. Henderson, J. Kisely, S.R., (2006), Short‐term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Published Online, 21 JAN 2009.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0012947/

Apa Task Force on Evidence Based Practice, (2006), Evidence-based practice in psychology. Am psychol,  61(4):271-85.

Barlow, D., (2004), Clinical Handbook of Psychological Disorders. guilford Press.

Farchione, T.J. Fairholme, C.P. Ellard, K.K. Barlow, D.H. Allen, L.B. Ehrenreich, M. J. T. Boisseau C. L., (2010), Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press.

Fonagy, P. Target, M. Cottrell, D. et. al., (2002), What Works for Whom: A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents. Guilford.

Leichsenring, F. Rabung, S. Leibing, E., (2004), The efficacy of short term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: A Meta-analysis. Archieves of general psychiatry, 61: 2108-1216.

Leichsenring, F. Leibing, E., (2007), Supportive-Expressive (SE) Psychotherapy. An Update Current Psychiatry reviews, 3 (1): 57-64.

Leichsenring, F. Beutel, M. Leibing, E., (2007), Psychodynamic psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on supportive-expressive therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(1):56-83.

Leichsenring, F. Rabung, S., (2008), Effectiveness of long-term psychodynamic Psychotherapy, A meta-analysis.  JAMA, 300: 1551-1565.

Rolnick, A. and Rickles W., (2010), Integrating Biofeedback with Psychodynamic, Relational and Intersubjective Approach.  Biofeedback, 38(4): 131–133.

Rubin. S.S. Malkinson, R. Witztum, E., (2011), The Two-Track Model of Bereavement: The double helix of research and clinical practice. In Neimeyer, R. et al. (Eds.), Grief and Bereavement in Contemporary Society: Bridging Research and Practice. Routledge.

Ryle, A. Kerr, I. (2002), Introducing Cognitive Analytic Therapy: Principles and Practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Sepi, (1983), The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration http://www.sepiweb.com

Shedler, J., (2010), The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American psychologist, 65(2): 98-109.

Soderlund, J., (2000), The rise of integrative psychotherapy.  New Therapist, 9: 8-9.

Wachtel, L.P., (1977), Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. Basic Books.

Wachtel, P.L., (1993), Therapeutic Communication: Knowing What to Say When. Guilford Press.

Wachtel, P.L., (2011), Inside the Session: What Really Happens in Psychotherapy.  Amer Psychological Assn.

Wolpert, M., Fuggle, P., Cottrell, D., Fonagy, P., et. al. (2006). Drawing on the Evidence. http://dcp-cyp.bps.org.uk/dcp-cyp/documentations/publications.cfm

Young, J.E. Klosko, J.S. & Weishaar, M., (2003), Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Publications.