'הטיפול המנוהל' והרפורמה בבריאות הנפש
פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון ינואר 2014
הטיפול המנוהל והרפורמה בבריאות הנפש
צבי גיל
פסיכולוג קליני ורפואי, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, עכו, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'); מרפאת 'לטיף', אום-אל-פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנאפה, חיפה
http://www.annafa-psychotherapy.co.il/
לפני מספר שנים, באחד הדיונים הסוערים שהיו בכנסת על הרפורמה, אחד הדוברים אוהדי הרפורמה - אני חושב ששר או סגן שר – הצהיר שברפורמה אנשים לא יצטרכו לשלם 400 ₪ לפסיכולוג פרטי על מנת לקבל טיפול פסיכולוגי.
עכשיו, בואו נעשה תרגיל דמיוני: הממשלה מחליטה שממחר כל תעריפי הטיפול הפסיכולוגי יחתכו בחצי. הפסיכולוגים מוחים, כמובן, אבל מצייתים (פסיכולוגים הם בדרך-כלל די מרובעים). מה קורה? מי שנמצא כבר בטיפול פסיכולוגי שמח מאד על שטיפולו הוזל. הוא אולי מרשה לעצמו להמשיך טיפול ארוך יותר משתיכנן, או להגדיל את קצב פגישותיו לפעמיים בשבוע. אנשים שקודם לכן לא הרשו לעצמם לפנות לטיפול פסיכולוגי, פונים כעת. הפסיכולוגים כמובן מרוויחים פחות לשעת עבודה, אבל מאחר ויותר אנשים פונים אליהם, סך רווחיהם אינו יורד בהרבה, אם כי הם צריכים לעבוד יותר לשם כך. ומי שלא רוצה לעבוד הרבה מסתפק בהכנסה צנועה יותר. האם במצב כזה הושגו יעדי הרפורמה?
התשובה היא כן ולא. החלק של ה"כן" נוגע לכך שיותר אנשים ירשו לעצמם טיפול נפשי כאשר הוא זול, וזו מטרה מוצהרת של הרפורמה. החלק של ה"לא" הוא שהמטרה האמיתית של הרפורמה היא לחסוך בהוצאות הציבוריות לבריאות הנפש על ידי צמצום הצריכה והעברה מקסימלית של ההוצאה לכיס הפרטי של האזרח: והתרגיל שהוצג לעיל אינו משנה לא את רמת ההוצאה ולא את החלק הציבורי שבה. ולכן הרפורמה לא תסתפק בכך.
ועכשיו משהו על סמנטיקה: חובבי התחום מתרגמים MANAGED CARE ל-"טיפול מבוקר". כנראה ש"מבוקר" נשמע אם לא יותר סקסי, אזי לפחות יותר חיובי. התרגום עצמו, איפה, מנסה להשפיע על התפישה של הנושא בכיוון חיובי, והשווה: "שטחים כבושים" לעומת "שטחים משוחררים", "עקורים" לעומת "מפונים", 'קפיטליזם חזירי' לעומת 'שוק חופשי', וכן הלאה. אם MANAGED CARE הוא חיובי או לא ישפוט הקורא לפי מה שיקרא בהמשך. אך אני מעדיף לתרגם "טיפול מנוהל", שהוא תרגום מילולי חסר פניות. MANAGE זה "לנהל", MANAGER זה מנהל, ו-"MANAGEMENT" זה ניהול. כמו כן, במקצוע שלנו CASE MANAGEMENT הוא 'ניהול טיפול' ולא 'בקרת טיפול'. לכן MANAGED CARE זה טיפול מנוהל.
הטיפול המנוהל הוא חלק מהגישה הניאו-ליברלית, שרואה את צורכי האדם ואספקתם דרך החור שבשקל. אספקה של בריאות נפשית עולה כסף, ויש לפקח על ולווסת את ההוצאה של כסף זה. ככל שאנשים יוציאו יותר מכיסם, כך הם יחשבו פעמיים לפני שיבזבזו את הכסף – האם ההוצאה הזו באמת חיונית להם? וזאת בניגוד להוצאה המשולמת מראש על ידי המדינה, שהיא כמעט תמיד בזבזנית יותר. כסף שהמדינה תחסוך בתחום זה, היא תוכל להוציא על נושאים פרודוקטיביים יותר, או שישאר בידי האזרחים שיוכלו להוציאו על מוצרי צריכה או לחסוך אותו. יותר כסף בידי האזרחים הוא יותר שמן על גלגלי הכלכלה, בניגוד לכסף המוצא על ידי המדינה (Walton 2004). בתיאוריה, הטיפול המנוהל מיועד לחסוך בהוצאות וליעל את הוצאתן, באמצעות פיקוח מסודר על השירותים הניתנים. אך בפועל, בשיטה שבה מועבר תשלום אחיד עבור כל מבוטח או מטופל, הפיתוי לחסוך באמצעות צמצום הטיפול למינימום הוא בלתי נמנע. במלים של אלישע וגרינשפון (2007) מדובר ב"גישה המשלבת הפעלת תמריצי ספקים ביחד עם הפעלת מערכת טמב"ן (טמב"ן – טיפול מבוקר בבריאות הנפש) הוכיחה את יעילותה בבלימת עלויות, בלי לפגוע בזכויות הביטוח או באיכות הטיפול". בעוד "בלימת עלויות" נחשבת למטרה חיונית בגישת הטיפול המבוקר, יש ספק אם היא מושגת בלי לפגוע בזכויות הביטוח או באיכות טיפול. סיסמאות לחוד ומציאות לחוד.
פורמן ולנגר ( Furman and Langer 2006) מציינים כי גישת הטיפול המנוהל הופיעה כריאקציה לנטיה לצריכה בלתי מבוקרת ואף בזבזנית של בריאות הנפש. אך כפי שקורה לפעמים, תנועת המטוטלת המשיכה לצד השני, לכיוון של חיסכון קיצוני ובלתי מוצדק בהוצאות אלה. זאת, כמובן, לאחר שהאפשרות של צמצום הוצאות מצאה חן בעיני המבטחים ובעיני המדינה. וכי מי יסכים מרצונו להפסיק לחסוך ולאפשר הוצאה מוגברת של משאבים? אך בדרך המבטחים נסחפו לתמרונים לא מוצדקים. ההוצאה העיקרית בתחום בריאות הנפש היא על אשפוז ויש לחסוך בו במידת האפשר (מה שכבר נעשה בישראל במסגרת מה שמכונה ה'רפורמה המבנית בבריאות הנפש' – קיצוץ במספר המיטות האשפוזיות וקיצוץ במספר ימי האשפוז הממוצעים למטופל); אך המבטחים המשיכו לחסוך גם בהוצאות על טיפול אמבולטורי, בטענה שטיפול זה אינו יעיל, שהמטופלים יכולים להסתפק בתרופות, ושבמקום שבו מתקיים שיקום אין צורך גם בטיפול נפשי. באופן אירוני מטופלים יכולים להיות בריאים מדי או חולים מדי עבור טיפול נפשי. סכיזופרניה, למשל, נחשבת למחלה ביולוגית, ואם כך אפשר להסתפק בתרופות ואין צורך בפסיכותירפיה. לעומתה, הפרעות רבות שנקראו פעם נוירוטיות הן קלות מלהצדיק שימוש במשאב יקר כמו פסיכותרפיה (מובן שאשפוז אינו בא בחשבון עבור הפרעות כאלה), ובמידה וכן – פסיכותרפיה קצרה צריכה להספיק. כמו כן, מצבים רבים אינם מגיעים לסף של אבחנה פסיכיאטרית ולכן אינם מצדיקים פסיכותרפיה. למשל, אונס הוא ארוע נורא, אבל נשים רבות מתגברות עליו בכוחותיהן הנפשיים הטבעיים, ועל כן אין צורך להציע להן טיפול נפשי. אשה כזו אם בכל זאת תפנה לטיפול נפשי תיחקר לגבי האפשרות של סימפטומים נפשיים: האונס עצמו אינו הצדקה לטיפול נפשי, אלא רק הסימפטומים שבאים בעקבותיו, אם יש כאלה. (בפועל, ארגונים שמחוץ למערכת הבריאות לוקחים על עצמם את הטיפול במקרי אונס; אך ארועים רבים אחרים שגורמים למצוקה נפשית, כמו אלימות פיסית, פשיטת רגל, פיטורים וכיו"ב אינם זוכים לכך).
בעידן הטיפול המנוהל הגישה הישירה לפסיכותרפיסט נעשית לנדירה, אם לא לבלתי אפשרית. המבוטח נדרש קודם כל לפנות לרופא המשפחה שלו, או לפסיכיאטר, הקרויים לעתים 'שומרי הסף' (GATEKEEPERS). הללו צריכים לאבחן את המבוטח באבחנה פסיכיאטרית, ואם אין לו כזו, אין הוא זכאי לטיפול. מצוקה סובייקטיבית, ארועי חיים מצערים, וחלק נכבד ממכלול החיים אינו נכלל בתוך ספר האבחנות הפסיכיאטריות. לאחר קביעת אבחנה (ורישומה הממוחשב, הבלתי ניתן למחיקה), שומר הסף משתדל לשכנע את המבוטח שמה שהוא צריך זו תרופה, בדרך-כלל נגד דיכאון או חרדה. אם בכל זאת עולה צורך או דרישה לטיפול פסיכו סוציאלי, ההעדפה של המבטח היא למטפל הזול ביותר, לטיפול הקצר ביותר. המטפל הזה צריך לבצע הערכה, להציע תוכנית טיפול, ולדווח (בדרך-כלל, באותה מערכת ממוחשבת) על הטיפול, מהלכו, ותוצאותיו. גישה זו נקראת 'ניהול השימוש' (UTILIZATION MANANGEMENT) אשר הוא "קבוצה של טכניקות אשר ננקטות על ידי המבטח או מטעמו, כדי לנהל את ההוצאות על הטיפול הנפשי, באמצעות השפעה על ההחלטות שמתקבלות בתחילת הטיפול ובמהלכו לפני הוצאתן אל הפועל" ) 1989US , תרגום חופשי). לעתים קרובות האישור ניתן למנה קטנה של טיפול – מספר פגישות – וכדי להמשיך את הטיפול צריך לעבור לשלב נוסף של ניהול השימוש – כלומר, המטפל מסכם מה שעשה; מראה, מצד אחד, שהטיפול מצליח (כי אם שום דבר בעל משמעות לא התרחש בפגישות אלה אולי אין טעם להמשיך אותן), ומצד שני מצביע בצורה משכנעת על הצורך להמשיך את הטיפול, משום שמטרתו הראשונית עדיין לא הושגה (כלומר, לא הושג ריפוי או שיפור של ממש בתלונה, בסימפטום, או באבחנה שבגללן פנה המבוטח לטיפול). הופעתן של בעיות נוספות במהלך שיחות אלה אינה מהווה בדרך-כלל צידוק להמשכו של הטיפול, ומצביעה, מנקודת ראות הרגולטורים, על כך שהמטופל והמטפל "הרחיבו חזית" במקום לטפל בצורה יעילה בבעיה המקורית. טיפול נפשי נתפס אם לא כמותרות אזי כמצרך שניתן להשתמש בו בבזבזנות, אם לא יוגבל ויפוקח, כמו כירורגיה פלסטית של הנפש (METZL 1998). ישנה מין הנחה סמויה שהמטופל ישתמש בטיפול הנפשי כמה שרק יתנו לו, ואם לא יגבילו אותו – לבלי סוף. הנחה זו לא נבדקה, ואין סיבה להניח שהיא נכונה יותר מאשר ההנחה ההפוכה, דהיינו, שמטופלים ישתדלו לסיים את טיפולם מהר ככל האפשר, ברגע שלא ירגישו צורך בו. אך זו ראיה צרה, קצרת טווח, של קופאי ששומר שהכסף לא ידלוף מקופתו. מחקר רב מצביע על כך שפסיכותרפיה משפרת איכות חיים, מורידה תחלואה נפשית וגופנית, מפחיתה מאובדן ימי עבודה ומעלה פריון בעבודה ( 1996 REINER). אך בביטוח רפואי על ידי קופות חולים ימי עבודה אינם יוצאים מאותה קופה של הביטוח, ואילו הקשר בין מצב נפשי למקורות אחרים להוצאות רפואיות נראה רחוק ומופשט.
"מי ששולט בדרך בה טיפול נפשי ניתן" כותבים קושמן וגילפורד (2001 Cushman & Gilford), "באמצעות ההגדרה של הפרעה נפשית, הקריטריונים לטיפול, טבעו ואורכו של הטיפול המומלץ, שולט באורח טבעי ובלתי נמנע בהבנה החברתית, במובן הרחב של המלה, של בריאות ושל חולי, של נורמליות ושל ריפוי, באפשרויות ובמגבלות של הטבע האנושי". מטפלים נדרשים לראיין, לאבחן, ולנסח תוכנית טיפול בזמן הקצר ביותר, במלים אחרות – לעשות יותר (פעולות) בפחות (זמן, משאבים). הטיפול המנוהל הגדיר מחדש מה זה טיפול נפשי ומה זו פסיכותירפיה: ממה מטופלים סובלים, מה מטפלים אמורים לעשות, ואת האופי והאורך של הטיפולים שאמורים להנתן. התמונה המצטיירת של טיפול נפשי לפי גישת הטיפול המנוהל הינה פשטנית ומונוליתית, המטפלים הופכים לטכנאים, שמיומנים בהעברה של פרוטוקול טיפולי שנמצא מתאים לאבחנה של המטופל שניתנת לפי מדריך פסיכיאטרי שאמור להגדיר את תלונותיו ומצבו לפי קריטריונים. מטפלים שהם טכנאים צריכים פחות למידה ופחות הכשרה ביחס למקובל, הטיפולים הם כמובן קצרים כי הם נועדו רק להגיע להקלה בסימפטומים או בתלונות, והיחסים הטיפוליים נתפסים רק דרך המשקפיים של 'שיתוף פעולה' של המטופל עם מה שמוצע לו.
כבר ב-1994 הכריז הניו-יורק טיימס על כך ש"הטיפול המנוהל משנה את הפרקטיקה של הפסיכותרפיה" (Jones 2008). מטפלים אחדים דיווחו שהם מבזבזים כרבע מזמן העבודה שלהם על הביורוקרטיה מול הגורמים המבטחים. חלק מהם מודיעים מראש למטופלים שאין הם יכולים לערוב לסודיות הרפואית בגלל הסדרי הדיווח לקופות החולים, ומסיבות אלה הם מנהלים רישום מינימלי של הפגישות - מחשש שידרשו להעביר את רישומיהם לקופה. המטופלים, מצידם, מתלוננים שהם מתקשים למצוא מטפל מתאים מתוך רשימה מוגבלת שניתנת לבחירתם.
סקרים ומחקרים שנעשו מאז מצביעים על כך שהמעבר לטיפול המנוהל שינה באופן רדיקלי את חייהם של מטפלים ומטופלים גם יחד. לא רק משכי הטיפולים התקצרו, אלא גם תכנונם השתנה. כמעט מחצית מהמטפלים דיווחו שהטיפולים נגמרים בטרם זמנם (יש מקום להתפלא על כך שקצת למעלה ממחצית המטפלים סבורים שסיום הטיפולים נעשה בזמן הנכון!). כמחצית מהמטפלים סיפרו שהם מתאימים את האבחנות שהם נותנים לתוכניות הטיפול שהם מצפים לקבל (במלים אחרות, קובעים אבחנות לא מדויקות על מנת שיאשרו להם טיפול; ושוב, יש להתפלא שפרקטיקה כזו קורית בפחות ממחצית מהטיפולים). חלק גדול מהמטפלים דיווח על פרקטיקה שכיחה – הטיפול הקצר הסתיים, חברת הביטוח מסרבת להמשיך לממן אותו, ואז המטופל ממשיך על חשבונו, או שהמטפל מאפשר לו המשך הטיפול בתעריף מופחת. חלק מהמטפלים מפנה את המטופל למטפל אחר, שהוא זול יותר, אך מעניין שרק כעשרה אחוזים מפסיקים את הטיפול (עם תום המימון על ידי הביטוח) בלי שידונו עם המטופל באופציות העומדות לרשותו. במלים אחרות: רק עשירית מהמטפלים מרגישים שלמים (או בכל אופן, מתנהגים כאילו הם מרגישים שלמים) עם סיומו השרירותי של הטיפול בתקופה שהוקצבה לו על ידי המבטח. (Danzinger & Welfel, 2001)
בסקר שנערך בארה"ב ארבעה מתוך חמישה פסיכולוגים דיווחו שהמעבר לטיפול המנוהל השפיע עליהם לרעה (1998 Phelps et al). הטיפול המנוהל השפיע לרעה על המוראל של מטפלים, על הזהות המקצועית שלהם, על גישתם למקצוע, ועל הכנסותיהם ( Rothbaum et al 1998).
לטיפול המנוהל יש השפעה על בריאות הנפש יותר מאשר על תחומים אחרים של הרפואה (Guz 1998). פסיכיאטרים מיועדים בעיקר לאבחן, לרשום תרופות, ולהנהיג את צוותי בריאות הנפש. הפסיכיאטר, שהינו מומחה יותר בתחום זה, הינו משאב יקר. הוא נדרש לאבחן ולהציע טיפול תרופתי במהירות המקסימלית. יחסים טיפוליים אינן נכללים בפעילותו, אלא במידה הנדרשת כדי להבין את בעייתו של המטופל ולשכנע אותו ליטול את הטיפול המוצע לו. במידה ובכל זאת נדרשת פסיכותירפיה, היא מועברת למטפל שיהיה הזול ביותר, לטיפול הקצר ביותר, למשל - עובדים סוציאלים בעלי תואר ראשון; מטפלי CBT; מטפלים בהבעה וביצירה, מטפלים בבעלי חיים וכדומה (בארצות הברית פסיכולוגים קלינים הם בדרך כלל בעלי תואר דוקטור, ולכן מדובר שם על הפניה למטפלים עם תואר שני). יש העדפה רבה לטיפול קבוצתי, מטעמים של חיסכון. פסיכולוגים קלינים נחשבים למשאב יקר ובזבזני, הן בגלל הכשרתם הארוכה, והן בגלל נטייתם לטיפולים ארוכים ומעמיקים. לכן הם בסיכוי גבוה להשאר מחוץ למערכת הטיפול המנוהל. במידה והם כן מוכנסים אליו, הם מתבקשים להנמיך ציפיות – כלומר, לבצע טיפולים קצרים ושטחיים ולקבל תשלומים ברמה של מטפלים זוטרים מהם. כפי שנראה להלן, המשך המגמה היא להשטיח את הכשרתם של פסיכולוגים קלינים, כך שתהיה דומה יותר לזו של מקצועות אחרים, תובעניים פחות.
יש ראיות לכך שעידן הטיפול המנוהל משנה גם את דרכי ההכשרה של מטפלים (Furman & Langer 2006). גם בארצנו יש כבר קולות שקוראים לקיצור משך ההכשרה של פסיכותרפיסטים, בטענה שאין פרופורציה בין משך ההכשרה הארוך לבין מה שנדרש מהם לאחר מכן. תוכניות הכשרה כוללות היום יותר לימודים של טיפולים קצרים וטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים, בהבנה שזה מה שידרש מבוגריהן על ידי קופות חולים. אך לעתים נדירות יש בדיקה בתוכניות אלה לצידוק שבטיפול המנוהל. המסר לתלמידים הוא שאם הם רוצים להצליח בעידן הטיפול המנוהל עליהם להתאים את עצמם אליו. סוגיות אתיות נידונות בהקשר של ישום הטיפול המנוהל, ולא לגבי הטיפול המנוהל עצמו. התאמה לטיפול המנוהל מדריכה תוכניות אלה יותר מאשר שיקולים תיאורטיים או מחקריים (אף כי אלה ניתנים לעתים קרובות כרציונליזציות – למשל, שטיפול קצר עדיף על טיפול ארוך, או שהמחקר מציע טיפול קצר מסוים כטיפול היעיל ביותר). התפתחותו האישית של המטפל, והתעמקות בנושאים כמו העברה והעברה נגדית, השפעות של חוויות ילדות של המטופל על אישיותו, וגורמים אישיותיים עצמם (במה שנוגע לתסמונות שאינן הפרעות אישיות) זוכים לפחות ופחות התייחסות. ביחסים הטיפוליים יש הדגשה על SETTING, גבולות, והיעילות שבה ההתערבות מועברת למטופל; כל אלה יכולים להיות חשובים בתחום הטיפול, אך אלה מודגשים על חשבון היכולת לפתח יחסים טיפוליים, רגישות, חמימות, אמפתיה וגמישות, והיכולת להאזין למטופל ב'אוזן השלישית', כלומר, לראות בהקשר רחב יותר ועמוק יותר את תלונותיו ובעיותיו.
גרייבאר וליאונרד (Graybar & Leonard 2005 ) סבורים שהפרדיגמה של טיפולים קצרים לפי מדריך (MANUAL) משקפת את אופיים של האנשים שפיתחו אותם, שחוקרים אותם, ושל אלה שמאמצים אותם כשיטת הטיפול, ואת החברה המערבית המודרנית בה הם נעשים – חברה המדגישה תוצרים יותר מאשר תהליכים, חיסכון על חשבון רווחה, יעילות על חשבון יחסים, אינטלקטואליזציה על חשבון רגשות. הטיפול, לפי גישה זו, אינו סובייקטיבי, ואינו מותאם למטופל, אלא הוא אובייקטיבי, ומותאם לבעיה. המטופל אמור לקבל את הטיפול שנמצא נכון לבעייתו, ללא קשר לאישיותו, למצבו הרגשי, או לנסיבות חייו.
בעוד שבמקרים מסוימים יש מודלים של טיפולים קצרים שהינם יעילים, הרי הטיפול המנוהל דורש בדרך-כלל שכל הטיפולים יהיו כאלה. שאלות אתיות מרחיקות לכת עולות כאשר טיפול קצר מוצג כטיפול הבחירה או כשווה ערך לטיפול ארוך, בעוד המטופל לעתים קרובות אינו מודע לכך שבעצם מה שקורה הוא שהוקצבה לו מנה מוגבלת של טיפול (Miller 1996). הפרקטיקה של מטפלים רבים היא פשוט לקצר מה שהם יודעים לעשות – התערבויות קצרות יותר, במשך מספר קטן יותר של פגישות. כתוצאה ברורה, נפגעים הן ההשקעה ביחסים טיפוליים והן היעילות של הטיפולים עצמם.
אין ספק שיש טיפולים קצרים רבים שיעילותם הוכחה. אך לדעת גרייבארד וליאונרד (2005) טיפולים אלה מייצגים את עולמם של פסיכולוגים אקדמיים שמעדיפים פעולה, חסכנות, חינוך. ההתערבויות שמאפיינות מדריכי טיפול (MANUALS) הן בדרך-כלל מכוונות פעולה, קצרות, ואינטלקטואליות (קוגניטיביות). טיפולים כאלה בדרך-כלל עוסקים בחינוך, הסברה, יעוץ, פיתוח מיומנויות, ותרגול בבית. הם מדגישים תכנים יותר מאשר תהליכים, ואת מה שהמטפל אמור לעשות יותר מאשר מה קורה אצל המטופל. הם מעריכים יעילות יותר מאשר אמפתיה, דבקות במשימה יותר מאשר גמישות. יחד עם זאת המחקר בכללו מצביע על כך שהיחסים הטיפוליים שנוצרים תורמים לתוצאות הטיפול יותר מאשר הדבקות בטכניקה הטיפולית. (ר' למשל Lambert & Barley 2001).
הטיפול המנוהל, עם הדגשתו על טיפולים קצרים, ממוקדים, ודירקטיביים, פגע בשני ערכים מרכזיים של הפסיכותרפיה – היכולת והנכונות להקשיב ולהבין (Grybar & Leonard 2005). גריבאר וליאונרד חוששים שמטפל העובד לפי שיטת הטיפול המנוהל והטיפול הקצר מחפש מה שהוא צריך כדי לבצע את הטיפול הנחוץ, ומפספס מה שבאמת קורה למטופל.
עד היום אין כמעט ראיות לכך שטיפול מנוהל שיפר במשהו את הטיפול הנפשי. מחקר שנעשה בתחום מצא שטיפול מנוהל לא שיפר את הטיפול הנפשי, לא שיפר גישה לטיפול נפשי, ולא חסך בהוצאות עליו Oberlander, 2002)). מה שהוא כנראה כן עשה זה להפחית מההוצאות של חברות הביטוח (קופות החולים) עליו Houghton & Houghton, 2002)) – שזו כנראה הסיבה האמיתית לתמיכתן בו, מעבר לכל המלים היפות על "בקרה תקציבית, הקטנת שיעור האשפוז, שיפור הזמינות והרחבת מעגל הפונים הזוכים לטיפול" (אלישע וגרינשפון 2007). לדעת גרייברד וליאונרד (2005). הטיפול המנוהל לא המציא את הטיפולים הקצרים (שהיו קיימים עוד לפניו), אלא עושה בהם שימוש לרעה (ABUSE). הטיפול הקצר לפי גישת הטיפול המנוהל הוא קריקטורה של הטיפול קצר המועד כפי שמטפלים מכירים אותו - התערבויות מעשיות של 'פיתרון בעיות', טיפול שבו יחסים טיפוליים אינם דרך להבין אלא אמצעי לשינוי, מנגנון שנועד להשיג שיתוף פעולה. "אנו מאמינים" כותבים גרייברד וליאונרד "שגישות אלה מעוותות את ההקשבה ואת היחסים הטיפוליים. הם מביאות את המטפלים לפעול במים רדודים. במקום להקשיב בצורה פעילה וליצור ביחד פתרונות, המטפלים מחויבים לדגום את פני השטח ולצוד חומר שיתאים למגבלות המודל הטיפולי בו הם מחויבים לעבוד. בעשותם זאת הם מתעלמים או מצמצמים למינימום חומר טיפולי משמעותי יותר (אשר אמנם ההגעה אליו צורכת יותר השקעה ויותר זמן), ומשדרים מסר בוגדני למטופליהם, שלפיו בעיותיהם אינן רציניות, משמעותיות, או מורכבות ביותר, אינן מסובכות להבנה, ואין קושי רב בפתרונן. מסר כזה מפורר את התיקוף של חוויותיהן היותר משמעותיות של המטופלים" (תרגום חופשי שלי). העדר התיקוף ממשיך לתוך הטיפול: המטופלים נדרשים לבצע שעורי בית, להשמע לעצות, לקבל הנחיות לפעולה - לעתים קרובות כאלה שהם אינם מבינים, אינם מסוגלים לעשות, או שאינם רלבנטים עבורם, אבל הם צריכים לשתף איתם פעולה במין 'עצמי מזויף' של הריקוד אותו הם מבצעים עם מטפליהם, לצלילי החליל של המבטח הרפואי. מטופלים בדרך כלל מגיעים לטיפול עם אמביוולנציה או היסוס לגבי המהות של בעייתם והצורך בטיפול. לעתים קרובות הם "שוכחים" (עם או בלי מרכאות) את מה שהיו צריכים לבצע, וזוכים לכותרת של 'מתנגדים' או חסרי מוטיבציה לטיפול. המשוואה היא שאם הם אינם עושים מה שנאמר להם, כנראה בעייתם אינה כה רצינית. למטפלים, לעומת זאת, ברור כי לצד מצוקה רבה, מטופלים רבים מגיעים ללא הכלים המנטליים הדרושים לביצועה של פסיכותרפיה מוצלחת. הרבה פעמים הם צריכים קודם ליצור יחסים טיפוליים משמעותיים, אשר יאפשרו להם לעשות שינויים נחוצים בחייהם.
הטיפול המנוהל מעודד ביולוגיזציה של בריאות הנפש, שמשמעה נתינת תרופות לאחר בדיקה קצרה ככל האפשר, על ידי איש המקצוע הזול ביותר שאפשרי. המסורת הפסיכיאטרית פותחה על ידי מטפלים שהיו רופאים שרצו להקשיב למטופליהם, להבין אותם, ולעזור להם. מסורת זו צומצמה כעת לקלינאי שמראיין על מנת לקבוע אבחנה. אם קלינאי זה הוא רופא משפחה, קרוב לודאי שהוא מקדיש לראיון זה שבע דקות בממוצע (פרנסס 2013), ובארה"ב רוב המרשמים הפסיכיאטרים נרשמים על ידי רופאים שאינם פסיכיאטרים (McManus et al 2003). המאמץ הגדול – שנעשה על ידי הרופא הבודד, אבל בעיקר על ידי החברה שהוא חלק ממנה (הממסד הרפואי, חברות התרופות, חברות הביטוח, ארגונים של משפחות החולים) – הוא לשכנע את המטופל שהבעיה שלו קשורה לחוסר איזון כימי במוח ולכן מה שנחוץ לו זה לקבל את התרופה המתאימה. בעוד שלעתים תרופה אמנם יכולה לעזור, הרי יש כאן הפחתה מערכו של הסבל האנושי, מהצורך של אנשים שיקשיבו להם, יבינו אותם, ירגישו אותם, מהצורך שלהם להתמודד עם קשיי החיים, לעתים בסיועו של מטפל. המטופלים, אבל למרבית הצער לעתים קרובות גם מטפליהם, אינם ערים לכך שדוקא הראיות המדעיות היותר מוצקות אינן תומכות בפרדיגמה של 'חוסר איזון כימי במוח' ( 2002 Valenstein), וכן, שככל שנוגע לתרופות שאינן נוגדות-פסיכוזה, פסיכותרפיה בדרך-כלל יעילה יותר מתרופות ( Anotonuccio et al 1999). לגבי היעילות של תרופות נוגדות פסיכוזה, הרי זו הוכחה כל צרכה לטווח הקצר, אך יש ספק לגבי ערכה בטוח הארוך, ויתכן שגם כאן פסיכותרפיה עוזרת יותר (2003 Bola & Mosher ).
לא רק בתחום הפסיכותרפיה. גם העבודה הסוציאלית הקלינית, כותבים פורמן ולנגר (2006) "בעידן הטיפול המנוהל היא בסיכון של איבוד ההתמקדות שלה בנפש האדם (HUMAN SPIRIT AND SOUL), ולמעשה ספק אם עבודה סוציאלית קלינית יכולה בכלל לשרוד בסביבה של טיפול מנוהל.... בהתמקדות בהפחתה של סימפטומים בעייתיים, מטפלים מזניחים את הבעיות המהותיות של הקיום אשר נמצאות מתחת לסימפטומים, או מרכיבים חלק גדול מההפרעות הרגשיות והפסיכו סוציאליות". למעשה, טוענים פורמן ונגר, הטיפול המנוהל דורש החלפתו של מודל ביו-פסיכו-סוציאלי במודל רפואי, אשר בו עבודה פסיכו סוציאלית הינה משנית (ADJUVANT) לטיפול הרפואי.
ומה בישראל? מסמך מחקר של הכנסת בנושא זה סיכם כי "ההשפעה הברורה ביותר של גישת הטיפול המנוהל בארה"ב היא שהטיפול נעשה בשיטת טיפול זו לפי שיקולים של חיסכון כלכלי יותר מאשר של יעילות הטיפול. טיפולים ממושכים, גם כאשר נחוצים, מוחלפים בטיפולים קצרים, על פי רוב התנהגותיים, שנועדו לפתור משברים יותר מאשר מלטפל בסיבותיהם או באישיות המטופל. הטיפולים ניתנים לפי תוכנית טיפולים סטנדרטית המבוססת על אבחון, ואת שיקול הדעת של המטפל מגבילה הדרישה לשימוש ב"טיפול לפי מדריך" (MANUAL). כמו כן ניכרת מדיקליזציה של שירותי בריאות הנפש.... במסגרת זו התחזקה השפעתם של הפסיכיאטרים ושל הטיפול התרופתי על חשבון הפסיכולוגים והפסיכותרפיה. הוכח במחקר שמספר הזכאים לטיפול נפשי הצטמצם במעבר לשיטה הקובעת את הזכאות לטיפול לפי אבחנה...דירוג השירות מבחינת יעילות ושביעות רצון היה נמוך. למעשה, שיטה זו משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, וזה מקבל תמריץ ברור וחד משמעי לספק כמה שפחות שירותים. שיטה זו הובילה גם להעלמותם של שירותי מניעה ושל התערבויות מוקדמות (כל ההדגשות הן במקור) (כנסת 2007).
במאמר על 'אספקטים אתיים של קיצוב בבריאות הנפש' מצביע ד"ר גבי וייל (2007) על כך שהחלת גישה של טיפול מנוהל בתחום בריאות הנפש פוגעת במקצועיות ובאתיקה של המטפלים. בנושא המקצועיות, אין הסכמה חד משמעית על מהו הטיפול ה'נכון', ועל כן כפיה של מודל טיפולי מסוים על כלל המטפלים אינה מקצועית. ובלשונו של וייל, "קיימת סכנה שראיות שנלקחו ממחקרים תשמשנה "הוכחות" לרציונלזיציה בתמיכה וקבלת החלטות שביסודן נובעות מאילוצים כלכליים". ניתן לראות זאת כבר היום כאשר טיפולים בגישת ה-CBT מוצגים כטיפולים ה'נכונים', ואילו טיפולים דינמיים מוצגים כנובעים רק מתוך מסורות טיפוליות ונוחות המטפל. בהפרעת דחק בתר חבלתית, (PTSD) למשל, טיפול ה'חשיפה הממושכת' (PROLONGED EXPOSURE, PE) או טפול EMDR מוצגים כטיפולי הבחירה, ואז כל טיפול אחר נפסל או אינו זוכה לאישור הגורם המממן. וייל כותב כי "יש עדויות כי גישה זאת [פסיכותרפיה קצרת מועד] אפשרית ומועילה לקבוצות מסוימות של מטופלים, אך אין היא מענה טיפולי אוניברסאלי... יש המתעלמים מן העובדה כי טיפולים קצרי מועד נוחים למערכת. הם חסכוניים יותר במונחי משאבי בריאות, ועל כן מתאימים לתהליכי השינוי המוצעים... יש סכנה שמעצבי מדיניות הקיצוב ישתמשו במידע סלקטיבי המתאים למטרותיהם כדי לקבוע ולבסס את מדיניותם". יש מן הנבואה בדבריו של ד"ר וייל, אשר פורסמו בשנת 2007, כאשר כיום, בשנת 2013, הרפורמה בבריאות הנפש מקצה 9 (תשע) פגישות לטיפול במבוגר ו-13 (שלוש-עשרה) פגישות לטיפול בילד, כאשר מספרים אלה כוללים ככל הנראה גם את פגישות ההערכה (INTAKE), ובנוגע לילדים – גם את פגישות ההדרכה עם הוריהם. מנקודת הראות של מקבלי ההחלטות בגישת הטיפול המנוהל, זהו הטיפול הנכון.
וייל מצביע על החשש ש"מתוך חיסכון במשאבים, יש סכנה שהקריטריון העיקרי להעסקת עובדי בריאות הנפש לא יהיה איכות הכשרתם ושליטתם במיומנויות מקצועיות נדרשות, אלא עלות נמוכה של שכרם, דבר הנובע בדרך-כלל ממקצועיות מוגבלת". וייל מצביע על קונפליקט נאמנויות שצפוי בין נאמנות המטפל למטופל לבין נאמנותו למעסיק או למממן. האתיקה מחייבת את המטפל להציג למטופל את האופציות הטיפוליות, גם אם אינן זמינות בסל השירותים, אך המעסיק עלול לראות איש מקצוע שעושה זאת כ"גורם לתסכול המטופל, או אף כמסית את המטופל נגד המערכת". אולי כאן המקום להזכיר כי בכללי האתיקה של הרופאים מופיע הציווי "בהוראותיו ובפעולותיו הרפואיות, לא תהיה על הרופא מרות זולת מצפונו המקצועי". באורח מפליא אין נוסח מקביל בקוד האתיקה של הפסיכולוגים. האם משמעות הדבר שפסיכולוגים אמורים לקבל מרות של גורמים אדמיניסטרטיביים בבואם לבצע פעולות פסיכולוגיות? לפי גישת הטיפול המנוהל, כנראה שכן.
מחקר שנעשה לאחרונה מטעם מכון ברוקדיייל (ניראל וסמואל 2013) מציג את גישת הטיפול המנוהל במלים הכי חיוביות שיש: " יעדה של הרפורמה הוא שיפור בריאותם ורווחתם של המבוטחים על-ידי הבהרה ופירוט של הזכות החוקית לקבלת טיפול בתחום בריאות הנפש, הגדלת רמת המימון הממשלתי לשירותי בריאות הנפש, ושיפור נגישותם, זמינותם ויעילותם של השירותים. הציפיות לשיפור השירותים נובעות משני מרכיבי מפתח של הרפורמה: יישומם של יסודות טיפול מבוקר (managed care) בתחום בריאות הנפש, ושילוב של הטיפול הנפשי והגופני. היעדים העיקריים של טיפול מבוקר הם ריסון עלויות תוך הבטחת איכות הטיפול. זאת, תוך בקרה ופיקוח אחר תוצאות הטיפול והבטחת איכות המושתת על בקרה ופיקוח על עבודת המטפלים כדי לעמוד על המידה שבה היא עונה על סטנדרטים שנקבעו". נראה שמשרד הבריאות עצמו לא היה יכול לכתוב זאת טוב יותר. אך במשפט הבא מודות הכותבות כי " לכל אלה עשויות להיות השלכות משמעותיות על עבודת אנשי המקצוע בבריאות הנפש". הממ, מעניין: מה יכולות להיות ההשלכות המשמעותיות האלה?
נבדקי המחקר היו פסיכיאטרים, פסיכולוגים (קלינים ורפואיים שנכרכו ביחד) ועובדים סוציאלים שעובדים בתחום בריאות הנפש (לא דווח אם מדובר על כאלה שסיימו תואר שני בע"ס קלינית או אחרת). אחד הממצאים המעניינים היה ש"בעוד ששיעורים גבוהים מן הפסיכיאטרים מעידים כי יש להם ידע עדכני בטיפול מבוסס ראיות וכי הוא מהווה שיקול בבחירת הטיפול (65% ו-57% בהתאמה), שיעורים נמוכים מן הפסיכולוגים מעידים כך (20% ו-13% בהתאמה)". עכשיו, ברור לכל כי המונח "טיפול מבוסס ראיות" הוא שם קוד ל"טיפול קוגניטיבי התנהגותי קצר הממוקד בתסמונת או בסימפטומים", וזאת בניגוד לכל מידע סותר אחר, שמצביע על כך ש(א) טיפולים פסיכו דינמיים יעילים בדרך-כלל לא פחות מאשר טיפולים אחרים, (ב) הרבה פעמים הטיפולים הנחקרים הם קצרים מדי, וטיפול ארוך יותר היה מביא לתוצאות טובות ויציבות יותר, לאורך זמן, ו-(ג) יש ביקורת רבה על המתודולוגיה של המחקר של 'טיפול נתמך ראיות', ובהתאם, על התקפות של הממצאים של מחקר זה (ר' למשל Shedler 2010, גיל 2011). יתכן, אם כן, שפסיכולוגים שאינם ששים לקבל את ה"ידע העדכני" בטיפול מבוסס ראיות דווקא צודקים? ממצאים מעניינים אחרים של מחקר זה העלו ש "רק כשליש מכלל אנשי המקצוע מתחשבים במידה רבה בשיקולים כלכליים" ודאגתם של עורכי המחקר מובנת – ברפורמה שיקולים כלכליים יהיו במרכז, ומי שלא יסכים לחסוך – יעוף! ובהמשך, רק 40% מן מהפסיכולוגים וכמחצית מן העובדים הסוציאליים השיבו כי הם מקיימים קשר מקצועי עם רופא המשפחה לעומת 85% מהפסיכיאטרים. הידד למדיקלזיציה! משתמע שעורכי המחקר מודאגים מכך שפסיכותרפיסטים – וכאן אין הבדל בין פסיכולוגים לעובדים סוציאלים – לא יתנהגו כמו רופאים, ולא יקיימו קשר עם רופאי המשפחה, וזאת, ככל הנראה, תוך התעלמות מ-(א) שחלק גדול מהבעיות המובאות לפסיכותרפיסט אינן רפואיות ו-(ב)מהצורך הברור של המטופל שפונה לטיפול פסיכולוגי בסודיות ביחס לתכנים שהוא מביא וביחס לעצם פנייתו.
למעשה, ברור מהמחקר הזה שאנשי המקצוע בתחום מודאגים מהרפורמה, והמחברות מדווחות כי "רק כשליש מאנשי המקצוע חשבו שהרפורמה תביא לשיפור בזמינות ונגישות הטיפול". האם הממצא ששני שליש מאנשי המקצוע סבורים שהרפורמה תוריד מהזמינות והנגישות לטיפול יש לה משמעות כלשהיא?
עורכות המחקר מסכמות את ממצאיו ואת מסקנותיו: "מן הממצאים ניתן ללמוד כי אלו מאנשי המקצוע שיש להם כבר נסיון עם היבטים של טיפול מבוקר (כגון, טיפול קצר טווח ומחויבות לנהלי בקרה ופקוח) ומי שכבר עובדים במגזר הציבורי בעבודתם העיקרית (ובהם שיעור גבוה מן הפסיכיאטרים ורוב העובדים הסוציאליים שבמחקר), צופים במידה מעטה יותר שינויים במתן הטיפול ואיכותו לאחר הרפורמה. לכן נראה שיזדקקו פחות לתהליכי הסתגלות לעבודה מול קופות החולים. לעומתם, לשיעור גבוה מן הפסיכולוגים - שיותר ממחציתם עובדים במגזר הפרטי בעבודתם העיקרית - אין ידע בתחום טיפול מבוסס ראיות, הוא אינו מהווה שיקול בבחירת תכנית הטיפול, אין להם קשר עם הרופא הראשוני של מטופליהם, והם אינם צופים שיפור באיכות הטיפול ובנגישות וזמינות השירותים בעקבות הרפורמה. נראה שאת המאמצים להטמיע שיטות עבודה וגישות המתאימות לטיפול בעידן של טיפול מבוקר יש למקד בקבוצה מקצועית זו."
הבה נקרא שורות אלו בראי הידע שכבר יש לנו בתחום הטיפול המנוהל:
אלה שכבר עובדים תחת הלחצים של גורמים מבטחים ושל גורמי בקרה ציבוריים, רגילים לגזירות של גישה זו, ולכן חייהם ישתנו פחות במעבר לטיפול המנוהל. פסיכולוגים שעובדים לפי הסטנדרטים והאתיקה המקצועית שלהם, שגובשו במשך למעלה ממאה שנות פסיכותירפיה - עובדים בגישות ששונות ממה שמתואר בלשון התקינות כ"טיפול מבוסס ראיות", שהוא שם קוד ל"טיפול קוגניטיבי התנהגותי קצר הממוקד בתסמונת או בסימפטומים", ומעדיפים לטפל באדם השלם, באישיותו, במצוקתו, ולהתייחס לצרכיו, תוך השקעה בקשר הטיפולי וביחסים שנוצרים בו. פסיכולוגים אינם עובדים בדרך-כלל לפי מודל רפואי, הם אינם רואים את מטופליהם כאנשים עם מחלה שיש לתאם את הטיפול בה עם רופא המשפחה שלהם, והם קנאים בשמירה על הסודיות של הטיפול. פסיכולוגים כאלה יתקשו להסתגל לעידן הטיפול המנוהל.
מתוך הלאו אפשר ללמוד על הכן – איך כן נראה בעיני המחברות הטיפול הנפשי בעידן הרפורמה, אשר אליו יתקשו הפסיכולוגים להסתגל? זהו טיפול אשר הוא במהותו רפואי, ועל כן יש לתאמו עם רופאי משפחה. זה כנראה מה שהמחברות קוראות " שילוב של הטיפול הנפשי והגופני". זהו טיפול חסכוני, מה שהמחברות קוראות "ריסון עלויות" (הדי הניסוחים של אלישע וגרינשפון, שצוטטו לעיל, עולים כאן מהאוב: אלה אמנם הניסוחים של מובילי הרפורמה, אשר באורח פלא השתרבבו למחקר אובייקטיבי זה). המחברות מבטיחות, או צופות, ל"הבטחת איכות הטיפול" – אבל איך זה יושג? האם על ידי העמקת ההכשרה של המטפלים? האם על ידי מיון קפדני יותר שלהם? האם על ידי טיפולים מעמיקים, ארוכים ומתוחכמים? לאו דוקא. המחברות מציעות "בקרה ופיקוח אחר תוצאות הטיפול והבטחת איכות המושתתת על בקרה ופיקוח על עבודת המטפלים כדי לעמוד על המידה שבה היא עונה על סטנדרטים שנקבעו." כלומר: המטפלים ידרשו לדווח לעתים קרובות על מה שקורה בטיפול, להראות שהם מטפלים רק בבעיה, בסימפטום או בתסמונת שבגללה הופנה המטופל לטיפול, שהם משתמשים בפרוטוקול המתאים, ושהטיפול מתקדם כפי שצפוי. מטפלים שיעזו לעסוק בהעברה או העברה נגדית, באישיותו או בילדותו של המטופל, או בנושאים אחרים בחייו שמציקים לו – יוזהרו בתוקף לחזור למקומם בשורה. מטופלים שיגלו התנגדות (מושג עתיק ומרכזי בטיפול הדינמי) או יתקשו לשתף פעולה עם הטיפול – יוזהרו שטיפולם יופסק, והם יפנו את מקומם למטופל יותר צייתן. במקום העמקה של המיומנויות הטיפוליות המחברות מציעות ש"תהליכי הסוציאליזציה לעבודה במסגרות של טיפול מבוקר (קופות החולים) יחלו כבר בתקופות ההכשרה וההתמחות". קרי: המטפלים ילמדו כבר בשלבים ראשוניים של הכשרתם להסתפק בטיפולים קצרים ממוקדי סימפטומים, לדווח ולקבל אישור על כל החלטה שלהם מפקיד ממונה. ולבסוף, המחברות צופות, אולי בדאגה מסוימת, לאפשרות שקופות החולים תעסקנה רק "מומחים צעירים ולא מיומנים", ולכן מציעות מסלולים שיאפשרו "גיוס של אנשי מקצוע מנוסים ומיומנים" אבל זאת, כמובן, רק תוך "הכשרה לדרישות שקופות החולים מעלות כגון מנגנוני הבקרה והפיקוח הנדרשים ושיטות הטיפול המועדפות על ידי הקופות". כלומר: התאמה של המטפלים למה שקופות החולים תעשינה במסגרת הטיפול המנוהל.
האם נשאר עוד מקום להתפלא שרוב המטפלים בתחום הנפשי מסתייגים מהרפורמה?
מקורות:
אלישע ד' ו-גרינשפון א', הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש – כיצד ניתן להגדיל את הסיכויים ולצמצם את הסיכונים הרפואה, 2007; כרך 146, חוברת ד', 291-296.
וייל ג. (2007) אספקטים אתיים של קיצוב בבריאות הנפש. רפואה ומשפט 36: 143-150
כנסת 2007 – הרפורמה בבריאות הנפש, סוגיות מרכזיות לדיון. מרכז המחקר של הכנסת.
גיל צ. – ראיות ליעילותם של טיפולים פסיכו דינמיים – סקירה. מרחבים, כתב עת אינטראקטיבי למחשבה פסיכואנליטית, ב (2011).
ניראל נ. וסמואל-מאיירס ה. (2013) לקראת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש: דפוסי העבודה ומתן הטיפול ועמדות לרפורמה - פסיכולוגים, פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים. המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות הבריאות.
פרנסס א. בראיון למייקל מקאניק בעיתון מאדר ג'ונס, פורסם בתרגום ב'הארץ' 22.5.2013)
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., DeNelsky, G. Y., Greenberg, R. P., & Gordon, J. S. (1999). Raising questions about antidepressants. Psychotherapy & Psychosomatics, 68(1) 3-14.
Bola JR & Mosher L, Treatment of acute psychosis without neuroleptics: two-year outcomes from the Soteria project. J Nerv Ment Dis 2003; 191: 219-229.
Cushman, P., & Gilford, P. (1999). From emptiness to multiplicity: The self at the year 2000. Psychohistory Review, 27, 15-31.
Danzinger, P. R. & Welfel, E. R. (2001) The impact of managed care on mental health counselors: A survey of perceptions, practices, and compliance with ethical standards. Journal of Mental Health Counseling, 23(2), 137-150.
Furman R. and Langer C. L. (2006) Managed care and the care of the soul. Journal of Social Work Values and Ethics, Volume 3, Number 2
Graybar S. R. & Leonard L. M. (2005) In defense of listening. American Journal of Pdychotherapy 59: 1-18.
Guze S. B. (1998) Psychotherapy and managed care. Archives of General Psychiatry 55: 561-562.
Henneberger M. (1994) Managed care changing practice of psychotherapy, New York Times 9.10.1994
Houghton, A. M., & Houghton W. (2002). Going crazy. Commonweal, 129(4), 17-18.
Jones L. K. (2008) When managed care coverage runs out — effective, ethical solutions. Social Work Today 8L 22-23.
McManus, P., Mant, A., Mitchell, P., Britt, H., & Dudley, J. (2003). Use of antidepressants by general practitioners and psychiatrists in Australia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 37(2), 184-189.
Metzl J. M. (1998) Psychotherapy, managed care, and the economy of interaction. American Journal of Psychotherapy. 52,: 332-452.s
Miller, I. J. (1996). Time-limited brief therapy has gone too far: The result is invisible rationing. Professional Psychology: Research & Practice, 27(6), 567-576.
Miller I. (1998) Eleven unethical managed care practices every patient should know about. . The National Coalition of Mental Health Professionals and Consumers,
Oberlander, J. (2002). The U.S. health care system: On a road to nowhere? Canadian Medical Association Journal, 167(2), 163-168.
Phelps, R., Eisman, E. & Kohout, J. (1998) Psychological practice and managed care: Results of the CAPP practitioner survey. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 31-36
Reiner JP (1996) The pragmatic relevance and methodological concerns of psychotherapy outcome research related to cost effectiveness and cost-offset in the emerging health care environment. Psychotherapy 33: 216-224.
Rothbaum, P., Bernstein, D., Haller, O., Phelps, R. & Kohout, J. (1998) New Jersey psychologist's report on managed mental health care. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 37-42.
. U.S. Institute of Medicine Committee on Utilization Management by Third Parties (1989). Controlling costs and changing patient care? The role of utilization management. Washington, DC: National Academy Press, p. 17.
Valenstein, E. S. (2002). Blaming the brain: The truth about drugs and mental health. New York: Free Press.
Walton, M. (2004). Neoliberalism in Latin America: Good, bad, or incomplete? Latin American Research Review, 39(3), 165-183.
