שיקום תחושת הפוטנטיות - מטרה מרכזית בטיפול

פורסם ב"פסיכואקטואליה" - גליון יולי 2014

שיקום תחושת הפוטנטיות – מטרה מרכזית בטיפול

  לכמן הדסה

הדסה לכמן, פסיכולוגית קלינית בכירה, חיפה.

הגישה הפסיכואנליטית מתמקדת בדינאמיקה שבבסיס הקושי. ההנחה היא כי הבנתו ועיבודו של הקושי הכרחיים לתהליכי שינוי. גישה זו רואה את מקור הקושי בחוויות ילדות שהמערכת הנפשית לא הצליחה לעכל. חוויות מתחומים כגון קונפליקטים, חסכים, יחסי הורה-ילד, טראומות שונות ועוד. הכשל שאירע חשף את המערכת לחוסר איזון מסוכן, שפוצה על ידי מנגנוני הגנה נוקשים. אלו הכבידו אמנם על החוויה והתפקוד, אך הצליחו לשמר אילוזיה של יציבות והמשכיות.

כל אחד מארבעת הזרמים המרכזיים בפסיכואנליזה שם דגש על ממד אחר כמקור למצוקה:

1. הפסיכולוגיה של הדחף התמקדה בתכנים הלכודים בקונפליקט בלתי פתור (Freud, 1926).
2. הפסיכולוגיה של האגו הדגישה את הפגיעה בפונקציית ההסתגלות ובבוחן המציאות (Blank & Blank, 1974).
3. הפסיכולוגיה של יחסי אובייקט עסקה בשחזור כפייתי של קשרים בעייתיים מהילדות, שחזור שפוגע בקשרים בהווה (Kernberg, 1976).
4. פסיכולוגיית העצמי התמקדה בדינאמיקה המנציחה חוויית עצמי פגוע (Kohut, 1971).

מעבר לשונות בדגשים התיאורטיים (אין הכרח לראותם כסותרים, אפשר לראותם כמשלימים), מטרת הטיפול נותרה זהה, ועיקרה להנגיש בהדרגה: את הלא-זמין, את האמביוולנטי, את הדיסוציאטיבי ואת הטראומטי. כל זאת דרך שימוש בעבר, בחלומות ובתהליכי העברה והעברה נגדית. אינטגרציה זו, על פי התפיסה הדינאמית, בכוחה לשחרר דפוסי חזרה ולפתוח אפשרויות שהיו חסומות עד כה.

אין ויכוח בין הזרמים התיאורטיים לגבי מטרת הטיפול, אך הדרך ליישומה נותרה מורכבת. היא מציבה בפני המטפל אתגר פרדוקסלי: מצד אחד, המפגש עם הקושי הכרחי לתהליך. מצד אחר, מאותו הדבר עצמו, המטופל מנסה להימנע כל חייו. מצב דברים זה יוצר לעתים העדפה לטיפולים אלטרנטיביים על פני הטיפול הדינאמי. טיפולים אלה אינם מחייבים התבוננות על הקשיים ועל מקורותיהם, במקום זאת הם מציעים טכניקות לפיתוח חשיבה חיובית. אפשר לפסול כיוונים אלו על הסף כקיצורי-דרך שאינם מועילים. אולם אפשר לעומת זאת לראות בהם זרז לבחינה מחודשת של המרחב הטיפולי המוכר לנו.

הרחבות שנוספו לטכניקה הפסיכואנליטית

בעשורים האחרונים נתנה הגישה הפסיכואנליטית דעתה למורכבות זו. הוצעו הרחבות ביישום הקליני שבכוחן להנגיש אותה גם למטופלים שהפירוש בלבד מרתיע אותם(Pine, 1994; Tolpin, 1978). הרחבות אלו נועדו לעזור למטופל להכיל את הכאב הכרוך בתובנה, כאב שמטבעו מוריד הגנות ומעלה חרדות. אמנה להלן ארבעה תיאורטיקנים שתרמו להתפתחות זו:

1. ביון (Bion, 1965): הוסיף לצד הפירוש את תפקיד המטפל כמְכל ("container"), דהיינו, מסייע למטופל בהתמרת חוויות בלתי נסבלות ממצב גולמי לייצוג נפשי.
2. ויניקוט (Winnicott, 1960): הוסיף למטפל תפקיד כ-mother as an environment. משמעו של דבר, כי על המטפל להיות עבור המטופל סביבה מיטיבה ובטוחה, שתעזור לו להכיל את ההתבוננות ואת הפירוש.
3. מנקר (Menaker, 1995): הוסיפה לצד הפירוש פונקציה שאותה תיארה כ"העברת אינטרוייקציה". תפקידה של זו לאפשר למטופל הזדהות ליבידינלית עם המטפל, כדי לחזק הפנמות מיטיבות.
4. קוהוט (Kohut, 1977): הוסיף את אפנות האמפטיה, הנותנת מענה לצורכי המטופל להרגיש קיים/חי ושווה/בעל ערך. זו בכוחה לקדם אינטגרציה ולשקם את העצמי הפגוע.

 

ממד הפוטנטיות בטיפול

ברוח השינויים שהוכנסו עד כה בטכניקה הפסיכואנליטית, ברצוני להציע ממד נוסף לתפקיד המטפל. ממד שעשוי לשפר את נכונות המטופל להפיק מתובנותיו. הכוונה לתפקיד המטפל כמחזק את תחושת הפוטנטיות של המטופל, בתוך הטיפול ומחוצה לו. דגש על תחום זה נראה לי חשוב במיוחד, כיוון שהמטופל מגיע אלינו, על פי רוב, מעמדה של חולשה וחוסר אונים. בחרתי שני מושגים מהתחום התיאורטי היכולים לדעתי לתאר תפקיד זה. הראשון, מתייחס לחוויית-עצמי כ"agent" ולקוח מהגישה ה"התייחסותית" (relational""). השני, מתייחס לתפקיד המטפל כ"זולת-עצמי", ולקוח מהגישה הקוהוטיינית. אביא להלן תיאור קצר של שניהם:

1. העצמי כ-"agent" מודגש רבות בגישה ה"התייחסותית". הוא מתייחס ליכולת לפעול על העולם מתוך אחריות ובחירה. דונלד שטרן (Stern, 1997) ממייצגיה הבולטים של גישה זו, רואה בשיקום העצמי "agent" תוצאה חשובה של הטיפול. לדבריו, שינוי זה יכול להתרחש רק מתוך אינטגרציה הדרגתית של חלקי עצמי דיסוציאטיביים. היכולת להיות אקטיבי במקום קורבן של נסיבות, תשחרר דפוסים כפייתיים ותחזיר למטופל שליטה על חייו. שטיין, אף היא מהגישה ההתייחסותית, הדגישה את חשיבות האגרסיה לקידום חוויית העצמי כפוטנטי (Stein, 2014). לדבריה, הגורם המחזיק נשים בקשר סאדומזוכיסטי אינו הנאה מסבל וגם לא שליטה בטראומה על ידי שחזורה. הקושי העיקרי קשור לדיסוציאציה של הכעס עקב חרדת נטישה טראומטית בילדות. העדר הכעס, לדעתה, הוא שמונע אסרטיביות ופרידה. לדבריה, הנגשת אפקט זה לא רק תעזור לאישה להתיר קשר פתולוגי, אלא גם תחזיר לה את הבחירה ואת היכולת לפעול.
2. חוויית "זולת-עצמי" כצורך התפתחותי, נוסחה בהרחבה על ידי קוהוט (1971,1977). הוא מנה שני צרכים מרכזיים שעליהם זקוק הפרט למשוב מהסביבה: הצורך באישור (affirmation) והצורך בערך (idealization). שניהם חיוניים לבניית עצמי יציב. ההורים, בילדות, משמשים זולת-עצמי (self-object) להטמעת חוויות אלו. כאשר הם נכשלים בתפקידם, נגרמת חבלה נרציסטית. המטפל באמצעות האמפטיה, יכול להוות זולת-עצמי לשיקום פגיעה זו.

אחזור כעת להצעתי לכלול בתפקידי המטפל לא רק את הפירוש ואת האמפטיה, אלא גם את חיזוק תחושת הפוטנטיות. המטפל בתפקידו זה, משמש עבור המטופל "זולת-עצמי" ליכולתו לשוב ולהוביל את חייו. תקווה שבכוחה לתרום הן לפנייה לטיפול והן לאפשרות להתמיד בו למרות הקשיים.

דוגמאות

אביא להלן שתי דוגמאות. אין מדובר בתיאורי מקרה, אלא בקווי מתאר כלליים כדי להדגים את הרעיון.

דוגמא 1

ש', גרושה כבת שישים, הגיעה לטיפול עם סימפטומים של דיכאון וחרדה. ציינה שמדובר בתופעות חדשות שאינן מוכרות לה ונשמעה מבולבלת. הוסיפה שתופעות אלו החלו לאחר שבנה קיבל הצעה לעבוד שנתיים בחו"ל. ברקע, התייתמה מאמה בגיל צעיר ובנה הבכור נהרג באחת המלחמות. לדבריה, הבן שנסע היה הנחמה שלה לאחר האובדן ועזר לה להמשיך לחיות. היא לא ציינה כעס על נסיעתו, רק חשש מהגעגועים. היא גם לא הזכירה אפשרות לבקרו או להשתמש באמצעים טכנולוגיים כמו טלפון או מחשב כדי לתקשר איתו. כרטיס הביקור שאיתו הגיעה למפגש הראשון היה שעברה הרבה בחיים, ושתמיד עזרה לעצמה דרך רפואה אלטרנטיבית ויוגה. הבהירה כי מצוקתה זמנית וקשורה אך ורק לאירוע חיצוני. לדבריה התמקדות בקושי עלולה להוציא אותו מפרופורציה, לכן לא רואה צורך ביותר משתיים-שלוש פגישות. בלט חשש עמוק מאיבוד שליטה. עלה הרושם כי ש' בנתה בעמל רב ניתוק שהגן עליה מרגשות של כעס ושל אובדן. האתגר שעמד בפני כמטפלת היה איך לשמר את תחושת הפוטנטיות של ש' גם לנוכח מפגש עם חלקי עצמי טראומטיים. היה ברור כי בשל הצורך שלה בשליטה, כל יוזמה לפירוש עלולה לאיים. בחרתי לכן, מתחילת הטיפול, לשלב משוב מתמיד על היותה שותפה פעילה בהובלת התהליך. באחת הפגישות ספרה ש' על קושי להירדם לאחר שיחה טלפונית עם הבן. לדבריה, בשיחה הייתה רגועה ותומכת, אך בלילה היו לה תסריטי אימה על אסונות שיכולים להתרחש. ציינה שלא רוצה לדבר על זה, אלא פשוט לשכוח מזה. עלה הרושם כי חיבור לכעס ולחרדת הנטישה, היה בלתי נסבל עבורה. אפקטים אלו עברו דיסוציאציה בילדות, שהחמירה בשכול. הם עלו מחדש לאחר נסיעת הבן. בחרתי בשלב זה לא לפרש את תגובתה של ש' לשיחה הטלפונית כקשורה לעברה. הערתי רק כמה היטיבה לתאר לי מה עורר אצלה את החרדה. היא נרגעה והוסיפה שאולי כדאי שנדבר על זה, אבל בפעם אחרת. הוספתי כי חשוב לי שהיא זו שתקבע לנו את הקצב. הכוונה הייתה, לתת משוב ליכולתה האקטיבית, גם כאשר חשה מוצפת וחסרת אונים. גישה זו הייתה נחוצה לש' מתחילת הטיפול ולמעשה עד לסיומו. היא הייתה זקוקה לי כזולת-עצמי, שישדר לה כי לא איבדה את היכולת להרגיש בעלות ושליטה על עולמה. משוב זה עזר לה לגייס כוחות כדי להתמודד בהדרגה עם טראומות העבר של חייה. בדיעבד, לאחר שנתיים של טיפול, ש' סיפרה לי, כי הטיפול, להפתעתה, לא רק שלא החליש אותה, אלא דווקא חיזק. במהלך תקופה זו נסעה פעמיים לבקר את בנה בחו"ל וכן רכשה שליטה מצוינת באינטרנט כדי לשמור איתו על קשר רציף.

דוגמא 2

ג', נשואה כבת חמישים, פנסיונרית ובעלת מקצוע חופשי. סיפרה שהייתה בת יחידה להורים קשי יום. אביה עבר, בילדותה, תאונת דרכים וסבל ממצבי רוח והתפרצויות. ציינה שנזהרה מלהרגיז אותו, כי זו לא אשמתו. אמה הייתה אישה חזקה אך ממורמרת. את עצמה זכרה כילדה טובה שעוזרת להורים וסובלת מסיוטי לילה שמא אמה תמות. הוסיפה שתקופה זו מזמן מאחוריה, וכי בניגוד לאמה, בנתה לעצמה קריירה שתאפשר לה עצמאות כלכלית. ג' הגיעה לטיפול לאחר שניסתה פעמיים להיפרד מבעלה, אך ללא הצלחה. סיפרה שהקשר עם בעלה מעולם לא היה טוב, והוא נעשה מאוד תובעני כלפיה מאז שהתגלו אצלו בעיות בריאות. יציאתה לפנסיה הפכה עבורה סיוט במקום להיות הזדמנות לממש תוכניות. לזוג שני ילדים המתגוררים מחוץ לבית. בפנייה לטיפול דיווחה ג' על ייאוש מעצמה ותחושת השפלה, על שאינה מסוגלת להיפרד מבעלה. ציינה שתמיד החזיקה מעצמה אדם רציונלי, וכיום אין לה שום סיבה להמשיך בקשר הזוגי: היא מבוססת כלכלית, יש לה חברות וכבר מזמן אין משמעות לקשר הזוגי. חשבה שתתגרש כשהילדים יגדלו, אך זה לא קרה. עוד בלטו קשיי שינה וירידה במשקל.

היא תיארה שבכל פעם שעזבה את בעלה, התרחש דפוס דומה: תחילה היו כמה חודשים של אופוריה וגאווה. אחר כך עלה פחד בלתי נסבל מבדידות ורגשי אשמה, ולבסוף "התקפלה" וחזרה אליו. ציינה בייאוש, שכל סיבוב כזה החליש אותה.

בתחילת הטיפול עלה רושם מוטעה, כאילו ג' פנויה להתבונן על קשייה ועל הדינאמיקה שמנציחה אותם. ככל שהתקדמנו בפגישות, התובנות לא רק שלא שיפרו את מצבה אלא אף החמירו אותו. תחושת חוסר האונים שלה התגברה, ונטייתה להאשים את עצמה הפכה יותר אגרסיבית. בשלב זה החלטתי לצמצם את ההתבוננות דרך פירוש. ג' אמנם שתפה פעולה עם פירושי העברה והעברה-נגדית, אך אלו דווקא חיזקו אצלה את תחושת הפסיביות וחוסר הערך. התרשמתי שקודם יש להחזיר לג' את חוויית הפוטנטיות, ורק אחר כך תוכל להפיק מהתובנות בטיפול. בכל מפגש, כאשר הביאה את תסכוליה על כך שלא מצליחה להיפרד, נמנעתי מלהיכנס איתה למעגל של האשמה עצמית ותובנות סרק. הצעתי במקום זאת זווית הסתכלות אחרת (לכמן, 2013). הדגשתי, שבמקום לראות בפרידות אלה הוכחה לחוסר כוח, אפשר לראות בהן פוטנציאל לכוח, שכן הבנתן היא שתחזיר לה את השליטה והיכולת להוביל את חייה. נראה היה כי דגש על הכוח במקום על החולשה, החזיר את האופטימיות לתהליך הטיפולי. משלב זה ובמשך כל הטיפול הקפדתי להוסיף לצד מפגש עם רגשות כגון כעס, אשמה וחרדת הנטישה, גם משוב להיותה שותפה פעילה בתהליך ובהובלה שלו. בסיום הטיפול ג' אמנם בחרה שלא להיפרד מבעלה, אך בניגוד לעבר הייתה שלמה עם החלטה זאת. השינוי בא לידי ביטוי בתוך הקשר הזוגי. ג' יכלה לעמוד על שלה מול בעלה, בלי לחוש רגשי אשמה ובלי להזדקק להתפרצויות זעם. היא גם הצליחה למלא את זמנה בעיסוקים עצמאיים משלה, שהעניקו לה שמחה וסיפוק.

סיכום

אנשים פונים לטיפול כי איבדו בשלב מסוים תחושת שליטה על חייהם. הדוגמאות שהובאו לעיל תיארו, כיצד מטופלים אלה הרגישו שבויים בדפוסי תגובה חסרי מוצא: ש' הוצפה בחרדה בלתי נסבלת מנסיעת בנה לחו"ל, וג' חשה חוסר אונים עקב נסיונות כושלים להיפרד מבן-זוגה. המטפל תואר במאמר זה לא רק כמפרש ואמפטי, אלא גם כמחזק תחושת הפוטנטיות שאבדה למטופל: ש' יכלה לראות בפרידה מהבן לא רק חזרה על הטראומה אלא גם הזדמנות להעמקת הקשר איתו בדרכים שלא חשבה עליהן קודם. ג' הצליחה לגייס אסרטיביות בתוך הקשר עם בעלה, חדלה להרגיש קורבן ועמדה על זכותה לזמן פנוי משלה.

חשוב להדגיש כי אין תחליף בטיפול הדינמי לטכניקת הפירוש. זו מגלה ויוצרת משמעות דרך תהליכי העברה והעברה-נגדית. חשובה גם האמפטיה שהוסיף קוהוט. זו נותנת מענה לצורכי עצמי שלא סופקו, כדי לשקם בהדרגה את הפגיעה הנרציסטית. מאמר זה הציע ממד נוסף שעשוי לתרום משמעותית לתהליך הטיפול ולהישגיו. הכוונה לחיזוק תחושת הפוטנטיות של המטופל, שתחזיר לו תקווה ליכולתו לקחת אחריות ולהוביל את חייו.

מקורות

לכמן, ה' (יולי, 2013). שיום מחדש של חוויה מניע תהליכי שינוי בטיפול. פסיכו אקטואליה, 32-29.

Bion, W. R. (1965). Transformations. London: Karnac.

Blank, G. & Blank, R. (1974). Ego psychology, theory, and practice. Colombia University Press. pp. 19-25.

Freud, S. (1926). Inhibitions symptoms and anxieties. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press, (Vol. 20, pp. 87-172).

Kernberg, O. (1976). Object Relations Theory and Clinical

psychoanalysis. New York: Jason Aronson, inc.

   Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: Int. Univ. Press.

   Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: Int. Univ. Press.

Menaker E. (1995). The freedom to inquire. Jason Aronson, ch. 15.

Pine F. (1994). Some impressions regarding conflict, defect, and deficit. Psychoanalytic Study of the Child, 49, 222-240.

Stein, A. (2014). Cupid's Knife: Women's anger and Agency in Violent Relationships. Routledge.

Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic press.

Tolpin M. (1978). Self-objects and oedipal objects . Psychoanalytic Study of the Child, 33, 167-184.

Winnicott, D. W. (1960). Ego Distortion in Terms of True and False Self. In: The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965, 140-152.