רשומה רפואית, מידע רפואי ומה ביניהם

ד"ר אבי רימר - עו"ד, משרד עו"ד אברהמי, היועץ המשפטי של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל

פעמים רבות עומדים פסיכולוגים בפני דרישת מטופלים או מי מטעמם, למסור לידיהם את התיק הרפואי. בחלק מהמקרים נדרשים הפסיכולוגים למסור רישומים שונים, מבחנים ותרשומת אישית המצורפת לתיק המטופל. עולה השאלה, מהו היקפה של חובת המטפל למסור מסמכים ומידע למטופל.

חוק זכויות החולה קובע כי "מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו". בעניין זה מגדיר וקובע החוק:

"מידע רפואי" – מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו הגופני או הנפשי של מטופל או לטיפול הרפואי בו;

"רשומה רפואית" – מידע לפי סעיף 17 המתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת, לרבות התיק הרפואי של המטופל שבו מצויים מסמכים רפואיים על אודותיו;

בהמשך קובע פרק ה' לחוק:

"פרק ה': הרשומה הרפואית והמידע הרפואי

17. (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית."

הגדרה נוספת למונח "רשומה" ניתן למצוא בתקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז–1976הקובעות:

"רשומה" — כל כתב על גבי נייר או על גבי חומר אחר, כל תרשים, דיאגרמה, ציור, תו, תיק, צילום, תצלום, סרט, תקליט וכיוצא באלה שנעשו עקב קבלת אדם לבית חולים, הטיפול בו ושחרורו ממנו, לרבות שחרור עקב פטירה, ומסמכים אחרים שנעשו בבית חולים, או שנעשו לשם קבלת אדם לבית חולים, כמפורט בטור א' של התוספת;

מן האמור עולה כי הרשומה הרפואית, במובחן מהמידע הרפואי, היא הגדרה פיזית המתארת את אופן התיעוד הפיזי של מידע שנמסר למטפל או נמצא על ידיו כתוצאה מהליך אבחון ובדיקה. מידע זה יכול להירשם בכרטיס ידני, בקובץ ממוחשב, באמצעים צילומיים ו/או דיגיטליים, על גבי מדיה מגנטית או אופטית ובכל אמצעי אחר, כאשר התוצאה הסופית היא מוצר המאפשר תיעוד ושמירה על מידע.

בשונה מכך, מידע רפואי מתייחס למהות ולא לטכניקה. המידע הוא עובדתי וכולל את האמור בהגדרה שבחוק זכויות החולה. אין בהכרח חפיפה מוחלטת בין היקפו של המידע הרפואי לרשומה הרפואית, והשוני בהגדרה אינו סמנטי בלבד. 
נבקש להדגיש כי בבסיס ההבחנה בין המונח "רשומה רפואית" למונח "מידע רפואי" עומדת המטרה. בעוד שתפקידה של הרשומה הרפואית הוא ליצור מסד נתונים המאפשר מתן טיפול, יצירת המשכיות טיפולית ובסיס ראייתי לטיפול שניתן והיא כלי עבודה השייך למטפל, המידע הרפואי הרשום ברשומה מקיף נתונים וחומרים אודות המטופל (בין אם נמסרו מפיו באופן ישיר ובין כתוצאה מביצוע אבחון או מבחנים) והוא שייך למטופל. על חומר זה חלה חובת הסודיות הרפואית. המטפל אינו רשאי למסור מידע מן הרשומה לאחר מבלי שקיבל את הסכמתו של המטופל לכך מראש, אלא אם התקיימו דרישות החוק המחייבות לעשות זאת (למשל צו בית משפט). מאידך, במידה והמטופל מבקש לקבל לידיו מידע זה, חייב המטפל להעביר אליו העתק מהמידע.

ניתן למצוא את הגדרת המונח "מידע" בחוקים שונים. כך למשל חוק חופש המידע, תשנ"ח-1998 מגדיר "מידע" – כל מידע המצוי ברשות ציבורית, והוא כתוב, מוקלט, מוסרט, מצולם או ממוחשב;

חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981 מגדיר "מידע" — נתונים על אישיותו של אדם, מעמדו האישי, צנעת אישותו, מצב בריאותו, מצבו הכלכלי, הכשרתו המקצועית, דעותיו ואמונתו;

"מידע רגיש" —

(1) נתונים על אישיותו של אדם, צנעת אישותו, מצב בריאותו, מצבו הכלכלי, דעותיו ואמונתו;

(2) מידע ששר המשפטים קבע בצו, באישור ועדת החוקה חוק ומשפט של הכנסת, שהוא מידע רגיש;"

יחד עם זאת חשוב לומר כי הגדרת מונח שבחקיקה היא לצורכי אותו החוק ולעיתים סעיף ספציפי בו ואין בה כדי ללמד על הגדרתה בחוק אחר.

רשומה אמנם מוגדרת כמסמך או מדיה המתעדים מידע, אך לא כל מסמך או מדיה נחשבים כ"מידע" שחייבים לגלותו ולמוסרו למטופל. כך למשל נקבע כי תרשומת אישית של מטפל אינה בגדר "מידע" אותו זכאי המטופל לקבל. בעניין זה יש לשים לב לנוסח שקבע המחוקק – המטופל זכאי לקבל "מידע מהרשומה הרפואית" ולא "את הרשומה הרפואית".

סוגיה נוספת העולה בעניין זה קשורה לשאלת חשיפתם של מבחנים פסיכולוגים וחומרי גלם ששימשו לצורך אבחנה, ואשר מתוייקים בתוך הרשומה. לפי הקוד האתי של הפ"י נראה כי העניין שקיים בשמירת שיטות הבדיקה וההערכה של המבחנים ובמניעת חשיפתם בפני גורמים העלולים לנצל מידע זה לרעה, גובר על הצורך בגילוי נתונים אלה למאובחן. לכן אין למסור אותם לידיו אלא רק לפסיכולוג אחר מטעמו, במידה וביקש זאת. בעניין זה אין להבחין בין אבחון שנעשה באופן פרטי לאבחון שנעשה במסגרת ציבורית. אין גם להבחין בין מסירת החומר לבגיר או לאפוטרופוס של קטין או כל מי שמונה לו אפוטרופוס. הסכמתו של הפסיכולוג למסירת החומר, או מסירתו בפועל למי שאינו מוסמך להשתמש בו (פסיכולוג אחר), עלולה להיחשב כעבירה אתית.

ניתן לסכם כי אחריות המטפל היא לשמור (במובן הפיזי) על הרשומה הרפואית ולשמור על סודיות המידע (בהיבט השמירה על זכויות המטופל). מכאן גם נגזרת זכותו וחובתו של המטפל לשמור על הרשומה אך מאידך זכותו של המטופל לקבלת מידע מהרשומה ולא את הרשומה עצמה.

המידע המפורט ברשימה זו הינו כללי ואין לראות בו כתחליף לייעוץ פרטני לגבי כל מקרה לגופו.