מקומה של הפסיכולוגיה הרפואית ביחידה לניתוחי עמוד שדרה

פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון יולי 2014

מקומה של הפסיכולוגיה הרפואית ביחידה לניתוחי עמוד שדרה

לינור שושן-אמיר

לינור שושן-אמיר, פסיכולוגית רפואית וחינוכית, היחידה לניתוחי עמוד שדרה במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, שפ"ח תל אביב-יפו ופרקטיקה פרטית בהרצליה.

כאב בעמוד השדרה הוא אחד מסוגי הכאב הנפוצים ביותר. כ-80 אחוזים מכלל האוכלוסייה חווים כאב גב במהלך חייהם. הסיבות לכאבי הגב הן רבות: התכווצויות שרירים על רקע מאמץ יתר, תנועה פתאומית בלתי מבוקרת, עקמת, זיהומים, מחלות דלקתיות, שחיקה מכנית של מרווחים בין-חולייתיים, גידולים, חבלות ותזוזות של חוליות.

עמוד השדרה מאופיין במבנה סבוך של עצבים, מפרקים, שרירים, גידים ורצועות שכולם עלולים לגרום כאב. עצבי עמוד השדרה (העצבים הספינאליים) הממשיכים לאיברי הגוף השונים, עלולים להקרין את הכאב לאזורים אחרים בגוף. משמעות הדבר היא כי לעמוד השדרה ןלפגיעות בעמוד השדרה השלכות על כאב פריפריאלי, ומכאן שעמוד השדרה הוא מרכזי בתחום ההתמודדות עם כאבים, בין שהם בעמוד השדרה עצמו ובין שנובעים ממנו.

בישראל, כמו במדינות מערביות אחרות, מהווים כאבי גב את סוג הכאב הנפוץ ביותר בקרב הסובלים מכאב כרוני. ההערכה הרווחת היא שמחצית הפניות לרופא משפחה ולמעלה מ-90 אחוזים מהפניות לאורתופד נובעות מכאבי גב. כמחצית המטופלים במרפאות כאב סובלים מכאבי גב. שליש מהפורשים מעבודה טרם זמנם יפרשו עקב הופעת כאב גב. כאבי גב תחתון הם הסיבה המובילה למוגבלות ברחבי העולם, יותר מכל מצב רפואי אחר.

אפשרויות הטיפול השמרניות המוצעות לסובלים מכאבי גב הן טיפולים במרפאות כאב, טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, פעילות גופנית מסוגים שונים ועוד. ניתוחי עמוד שדרה מהווים פתרון אפשרי למטופלים שלא נתרמו מהטיפולים השמרניים או במקרים שבהם קיימים "דגלים אדומים" אופייניים למצב רפואי אשר עלול לסכן את בריאותו ואת איכות חייו של המטופל.

ההסבר שאני מציעה במאמר זה רואה בכאב בעמוד השדרה סינדרום כאב ביו-פסיכו-סוציאלי. לא עוד מכניקה ותיקונה, אלא תלונה המגיבה לטיפול ללא הכרח לריפוי מלא. הנחיות קליניות מארצות שונות המבוססות על מידע מהימן ועדויות מחקריות מוסרות מסר דומה בעיקרו: על פי רוב כאב בעמוד השדרה אינו מהווה בעיה חמורה. ברבים מהמקרים אפשר לטפל באמצעות שילוב של חזרה לפעילות, הדרכה והרגעה, טיפול סימפטומטי קצר ומובנה בכאב ושינוי תפיסת הכאב אצל המטופל (רייס ולהד, 2007).

ביחידה לניתוחי עמוד השדרה במרכז הרפואי מאיר, בראשות ד"ר יוסף לייטנר, קיימת מודעות גבוהה להיבטים הפסיכולוגיים בכאבי גב והשפעותיהם על ניתוחי עמוד השדרה. כחלק מכך הצטרפתי לצוות היחידה לפני כשנה. במאמר זה אסקור את מקום הפסיכולוגיה בתחום הכאב בעמוד השדרה והפתרונות הניתוחיים, כפי שמשתקף בעבודתי ביחידה.

רקע תיאורטי

בספרות התיאורטית והמחקרית קיימות עדויות רבות העוסקות בנוכחותם של גורמים פסיכולוגיים בכאבי גב מסוגים שונים והשפעת גורמים אלה בקרב מטופלים שעברו ניתוחי עמוד שדרה. בין השאר מתוארים בספרות השפעות של דיכאון, חרדה, הפרעות סומטיזציה והפרעות אישיות כגורמים בעלי משמעות רבה בהקשר לכאב בעמוד השדרה (Manchikanti et al., 2002).

במחקר שבחן השפעת גורמים פסיכו-סוציאליים, חינוכיים וסומטיים בקרב מטופלים הסובלים באופן כרוני מכאב בגב התחתון, נמצאה נוכחות מוגברת של דיכאון במטופלים הסובלים מכאבי גב ביחס לאוכלוסייה הכללית. 47% מהמטופלים שנבדקו סבלו ממידה מסוימת של דיכאון שנעה מדיכאון קל ועד דיכאון קשה. בנוסף נמצא כי שיעורי הדיכאון בקרב המטופלים עלו ככל שהמטופל עבר יותר ניתוחים בעמוד השדרה – 47 אחוזים בקרב מטופלים שלא עברו כלל ניתוח, 50 אחוזים בקרב מטופלים שעברו ניתוח אחד ו- 62 אחוזים בקרב מטופלים שעברו יותר מניתוח אחד (Vereckei et al., 2013).

במחקר שבחן את השפעותיהן של נטיות פסיכולוגיות (דיכאון וחרדה סומטית) קודמות לניתוחי עמוד שדרה על התוצאות הנתפסות של הניתוח, נמצאו השפעות של נטיות פסיכולוגיות אלה (Chaichana et al., 2011). המדדים נבחנו בארבע נקודות זמן: שישה שבועות לפני הניתוח, שלושה חודשים אחרי הניתוח, חצי שנה אחרי הניתוח ושנה אחרי הניתוח. בקרב מטופלים שדיווחו על רמות גבוהות של דיכאון וחרדה סומטית לפני הניתוח נמצאו לאחר הניתוח רמות גבוהות יותר של כאב בעמוד השדרה, מוגבלות ואיכות חיים נמוכה.

מאמר סקירה שהציב לעצמו מטרה לסכם את מגוון העדויות המדעיות כדי לנבא גורמי סיכון ביו-פסיכו-סוציאליים אשר עשויים להשפיע על תוצאות ניתוחי עמוד שדרה, זיהה כמה גורמים עיקריים. בסקירה הרחבה שנעשתה באמצעות מאגרי חיפוש מידע אלקטרוניים אותרו מגוון גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים אשר נוטים להשפיע על תוצאות של ניתוחי עמוד שדרה. בין השאר נמצא כי רמות כאב גבוהות טרם הניתוח, רמת סיפוק תעסוקתי נמוכה, סגנון התמודדות המתאפיין בהימנעות פסיבית ורמות גבוהות של חרדה וסומטיזציה, הם גורמים מנבאים ליותר כאב, מוגבלות וקשיים תעסוקתיים לאחר הניתוח (Den Boer et al., 2006).

נתונים אלו ואחרים המתוארים בספרות התיאורטית והמחקרית בתחום הכאב בעמוד השדרה, מנסחים את הקשר בין מאפיינים פסיכולוגים לתחושות כאב בעמוד השדרה ולסיכויי ההצלחה

של הטיפולים המוצעים.

הערכה פסיכולוגית כחלק מוועדות טרום ניתוח

המודעות הגבוהה למודל הביו-פסיכו-סוציאלי והשפעותיו על התוצאות בניתוחי עמוד שדרה ביחידה לניתוחי עמוד שדרה במרכז הרפואי מאיר, הביאה ליישום מודל של וועדות טרום ניתוח הכוללות הערכה פסיכולוגית.

מטרת הוועדות היא דיון מעמיק על אודות מטופלים, בפורום של צוות רב מקצועי שבו נוכחים רופאים מומחים לכירורגיה אורתופדית, אחות אחראית ואנוכי. הצוות מקבל החלטות ביחס לנחיצות הניתוח. בפועל, הוועדה ממליצה לנתח רק בין שליש לבין מחצית המועמדים לניתוח.

המטופלים מתחילים את התהליך במילוי טופס איסוף מידע המיועד לייעל את הדיון בוועדה ולסייע למטופלים לארגן את שאלותיהם לצוות הוועדה. מערכת השיקולים שמופעלת בוועדה מתייחסת לסיכוי שניתוח עמוד שדרה ישפר את יכולות התפקוד, יפחית את רמת הכאב וישפר את איכות החיים של המטופל.

לאחר שנערכת התרשמות מהמטופל בפורום הרחב, נערכת הערכה פסיכולוגית פרטנית, אשר בה נבנית התרשמות ממצבו הרגשי הנוכחי של המטופל ומההיסטוריה הרגשית שלו. מידע חשוב שעולה בהקשר זה, מהווה שיקול בקבלת ההכרעה בין פתרון ניתוחי לפתרון שמרני. במטופלים מסוימים, שלגביהם אותרו מאפיינים רגשיים המשפיעים על התחושות ועל התפקוד של המטופל, מומלץ בחלק מהמקרים על טיפול פסיכולוגי, עם או בלי תמיכה תרופתית, הן כהכנה לקראת הניתוח והן לשם איזון המצב הרגשי למשך תקופת הניתוח וההחלמה.

כחלק מתהליך איסוף המידע על המטופל נעשה שימוש בכלים הבאים:

1. Oswestry Low Back Pain Scale – שאלון לבדיקת רמת הכאב.
2. The Mos 36 item short form survey (SF36) – שאלון לבחינת איכות החיים.
3. Brief Symptom Inventory (BSI) – שאלון לבדיקת הפרופיל הפסיכולוגי.  
4. Visual analogue scale (VAS) – סרגל כאב.

  מודלים של הערכות פסיכולוגיות לפני ניתוחי עמוד שדרה הם סטנדרטים מקובלים בתחום בעשור האחרון. על פי Block ואחרים (Block et al. 2003) הערכה זו נושאת בחובה יתרונות רבים: היכולת לסנן מטופלים שלא ייתרמו מתוצאות הניתוח, שיפור תוצאות הניתוח בקרב מטופלים שעוברים את הניתוח על ידי זיהוי בעיות רגשית והתנהגותיות וטיפול בהן, זיהוי מבעוד מועד של מטופלים שעלולים לפתח בעיית היענות לטיפול וכן הפחתת עלויות על ידי מניעת ניתוחים לא נחוצים. במחקר נוסף של Block ואחרים (Block et al. 2001) אף מתארים שימוש באלגוריתם אשר מחלק את המטופלים לשלוש רמות סיכון (נמוכה, בינונית וגבוהה) הנובעות מהשפעתם של גורמים פסיכולוגיים המתערבים בתוצאות הניתוח. הם מצאו כי כ-80 אחוזים מהמטופלים שסווגו לקטגוריה של רמת סיכון גבוהה יציגו תוצאות ניתוח נמוכות לעומת כ-20 אחוזים בלבד מהמטופלים שסווגו לקטגוריה של רמת סיכון נמוכה.

מחקר פסיכולוגי ביחידה לניתוחי עמוד שדרה

להיבטים פסיכולוגיים כאשר חווים כאב בעמוד השדרה יש מקום מרכזי בעבודתי גם באמצעות מחקר. בזמן זה מתנהלים ביחידה כמה מחקרים בשלבים שונים, אשר בעתיד יסייעו לשפוך אור על הרלוונטיות של הפסיכולוגיה הרפואית לתחום הכאב בעמוד השדרה.

להלן סקירה קצרה של הכיוונים המחקריים:

1. בחינת ההשפעות הפסיכולוגיות בניתוחי עמוד השדרה כחלק מהתהליך שעובר המטופל מהמועמדות לניתוח במסגרת ועדת טרום ניתוח ועד שנה לאחר הניתוח. במחקר זה ייבדקו ההשפעות הפסיכולוגיות לפני הניתוח בעמוד השדרה ובטווחי זמן שונים (חצי שנה ושנה) אחריו, וייבחנו ההשפעות השונות של הניתוח על ידי העברת שאלונים וניתוח ממצאי ההערכה הפסיכולוגית.
2. בדיקת היעילות של התערבות פסיכולוגית קצרת מועד באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) על התוצאות בניתוחי עמוד השדרה. בקבוצת המחקר תיערך התערבות טיפולית קוגניטיבית-התנהגותית פרטנית במשך תקופת ההמתנה לניתוח, בעוד שבקבוצת הביקורת
   לא תתקיים התערבות טיפולית.
3. הגדרת הפרופיל האישיותי של מטופלים בתחום הכאב בעמוד השדרה. מטופלים המאושפזים ביחידה ממלאים שאלוני Brief Symptom Inventory (BSI) במסגרת סריקה ראשונית ובמטרה לנסח בהמשך פרופיל אופייני. מדובר במטופלים שעברו ניתוח או שאושפזו לצרכים אחרים כמו אבחנה של מקור הכאב או טיפול לאיזון הכאב.

נשקלים כיוונים מחקריים נוספים, וביחידה לניתוחי עמוד שדרה נהוגה גישה פרו-מחקרית וקיים כר מחקרי פורה.

התערבויות פסיכולוגיות ביחידה לניתוחי עמוד שדרה

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

בקרב מטופל המועמד לניתוח עמוד שדרה מתעוררות אמונות ומחשבות המבוססות על נטיות אישיותיות וקשיים רגשיים כגון דיכאון, חרדה או סומטיזציה. לעתים מדובר בחודשים ואף שנים של התמודדות עם כאב, ולעתים קיימות התנסויות לא מוצלחות קודמות בתחום הטיפולים בעמוד השדרה. כל אלה משפיעים על הלך רוחו של המטופל כאשר הוא מופנה לניתוח, והם עלולים להפוך אותו לאויב הגרוע ביותר של עצמו, ולטרפד את אופן התאוששותו מהניתוח וההחלמה לאחריו (Block et al., 2003).

על מנת לסייע למטופל להיערך לקראת ניתוח בעמוד השדרה יש להעריך תחילה את הדפוסים הקוגניטיביים האופייניים לו בהקשר של התמודדות עם כאב, תוך התמקדות באמונות בסיס ותגובות רגשיות. בהמשך חשובה התערבות פסיכו-חינוכית המיועדת לוודא כי למטופל מידע מספק ומותאם לצרכיו ביחס לניתוח. יש לבחון בהקשר זה את סגנון חיפוש המידע של המטופל ולהתמקד בתיאום ציפיות ביחס לתוצאות הניתוח (Block et al., 2003).

טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות אשר נהוגות במסגרת של הכנה לניתוח עמוד שדרה, עוסקות בהבניה קוגניטיבית. באמצעות אתגור והבניה מחשבתית אפשר לשנות את אמונות הבסיס
של המטופל ולאתגר מחשבות אוטומטיות ועיוותי חשיבה על מנת להגיע לניתוח עם ציפיות והנחות חיוביות יותר, אשר עשויות להשפיע לטובה על תוצאות הניתוח (Hadjistavropoulos & Craig, 2004).

מחקר נוסף סקר עדויות ליעילות של התערבויות פסיכולוגיות בשיקום מטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים. מרבית ההתערבויות שנסקרו הן מתחום הטיפול הקוגניטיבי או ההתנהגותי: שליטה במתחים, טכניקות הרפיה, טיפול התנהגותי והתמודדות עם הימנעויות. במחקר נמצאה יעילות של טיפולים פסיכולוגיים בטיפול במשתקמים מכאב כרוני בגב התחתון
(Reese & Mittag, 2013).

Tlach & Hampel (2011) בחנו במחקרן את ההשפעות לטווח רחוק של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לשליטה בסימפטומים רגשיים בקרב מטופלים המצויים בתהליך שיקום כאב בגב התחתון. הן בחנו סימפטומים דיכאוניים וחרדתיים במהלך תהליך שיקום של שנתיים, ומצאו השפעה חיובית למרכיב הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי המפחית מורכבות וסיכון פסיכולוגי.

סגנונות התערבות המתאימים יותר למטופלים אשר ניתוח אינו פתרון מתאים עבורם, מכוונים לקבלה ולהסתגלות לכאב כחלק אינטגרלי מהחיים. התערבויות אלה מגיעות מגישות הגל השלישי
של ה-CBT. גישת ה-ACT (Acceptance & Commitment Therapy) מתייחסת לקבלת הכאב כדבר שמעבר לשליטת המטופל מתוך מחויבותו לשיפור חייו והעשרתם במקביל לכאב
(יובל, 2011). גישת ה-MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) מתייחסות לנכונות לקבל את החוויה הפסיכולוגית כולה באופן פתוח ולא שיפוטי, תוך כדי שימוש באלמנטים של קשיבות (Herbert & Forman, 2011).

הרפיה, דמיון מודרך והיפנוזה רפואית

טכניקות להרגעה עצמית כוללות שיטות שונות אשר מטרתן העיקרית היא להגיע לתגובת רגיעה הן פיזיולוגית והן רגשית. במצבי מתח הגוף מגיב בשורה של תופעות פיזיולוגיות אופייניות שאפשר לשלוט בהן באמצעות טכניקות הרפיה ודמיון מודרך. בין השאר אפשר להשפיע באמצעות טכניקות אלה על המטבוליזם, לחץ הדם, קצב הלב והנשימה, מתח השרירים ועוד. טכניקות להרפיה פועלות להפגת השפעות המתח על הגוף ולהגברת יכולת השליטה בכאב. כאשר המטופל חש יותר חיבור ושליטה על המתרחש בגופו, מושגת גם רגיעה מבחינה רגשית. טכניקות שנמצאו יעילות בתחום הכאב הן הרפיה עמוקה (תוך שימוש בהרפיית שרירים והרפיה נשימתית) והיפנוזה רפואית (Hadjistavropoulos & Craig, 2004).

היפנוזה ידועה ככלי טיפולי רב השפעה בתחום הכאב, ורלוונטית גם לכאב בעמוד השדרה. במחקר שבחן השפעה של טיפול קצר מועד בהיפנוזה עצמית ששולב עם מסרים פסיכו-חינוכיים על כאבי גב תחתון, נמצא כי הטיפול הפחית בצורה ניכרת את עוצמת הכאב והשפעתו על איכות החיים של הנבדקים (Tan et al., 2009).

התערבויות פסיכולוגיות ייחודיות לתחום הכאב בעמוד השדרה

סוגי ההתערבויות הפסיכולוגיות המתאימות לסובלים מכאבי גב אופייניות גם בתחומים אחרים הנוגעים להתמודדות עם כאב. יחד עם זאת, קיימים כיוונים טיפוליים ייחודיים לסובלים מכאבים בעמוד השדרה.

1. בקרב מטופלים עם המלצה לניתוח מתווסף כיוון טיפולי המתייחס להכנה לניתוח עמוד השדרה ולהתמודדות עם החרדה והחששות המתעוררים לקראתו. בהקשר זה בולט הפחד מפני שיתוק ומוגבלות בתפקוד בעקבות הניתוח.
2. בקרב מטופלים המאושפזים במחלקה מדובר בעבודה עם כאב אקוטי תוך כדי האשפוז,
   בשונה מעבודה בתחום הכאב הכרוני האופיינית למרפאות כאב.

תיאור מקרה

מ', בת 58, הגיעה לטיפולי לאחר שוועדת טרום ניתוח ביחידה המליצה לנתח אותה עקב היצרות קשה בעמוד השדרה הצווארי (spinal stenosis). מ' עוסקת באופן עצמאי בתחום היופי והאסתטיקה, וההיצרות בעמוד השדרה שלה עלולה לגרום לנזק עצבי אשר יקשה עליה בעבודתה עם לקוחותיה. הרופאים התריעו בפניה כי נזק עצבי לחוט השדרה הוא בלתי הפיך, וכי במצבה
כל נפילה או תאונה ולו הקלה ביותר עלולות לגרום לנזק קשה, עד כדי שיתוק.

מ' התקשתה מאוד לקבל את הבשורה. עד שהחלו כאבי הגב היא הייתה אישה בריאה, ברמת תפקוד גבוהה. היא מעולם לא עברה ניתוח, והמחשבה על ניתוח בעמוד השדרה עוררה בה חרדה קשה. היא נמנעה מקביעת מועד לניתוח וכל מחשבה על כך עוררה בה גל חרדה. אזהרות הרופאים מההשלכות של תאונה או נפילה הפחידו אותה רק מעט פחות מהניתוח עצמו. היא הסתגרה בביתה, ונמנעה מפעולות שעלולות לסכן אותה.

לאחר כמה חודשי הימנעות והסתגרות, מ' קיבלה את הצעתי לטיפול פסיכולוגי. היא תיארה את עצמה בתחילת הטיפול כ"צל חיוור של עצמה". היא חשפה את מלוא קשייה ותיארה תחושות אופייניות לדיכאון תגובתי לנסיבות הרפואיות בנוסף לחרדה הקשה מהניתוח. היבטים רבים בחייה נפגעו כתוצאה מהמלכוד שנוצר בחייה. העסק העצמאי שלה נפגע כתוצאה מהכאב ומקשיי התפקוד, מצבה הכלכלי התדרדר, ומצב זה השפיע גם על הזוגיות ועל חיי המשפחה שלה.

בטיפול במ' השתמשתי בכלים מתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. התייחסנו למאפייני החרדה וההימנעות שלה: מ' נחשפה בדמיון ובמציאות לאלמנטים מעוררי החרדה הנוגעים לניתוח שלה. במקביל התמקדנו גם באופני החשיבה של מ' והימרנו את החשיבה בעלת האפיונים הקטסטרופליים בחשיבה אדפטיבית יותר. קיימנו כ-15 מפגשים, וכעבור שמונת המפגשים הראשונים מ' התמודדה באומץ עם קביעת תור לניתוח. יום לפני הניתוח מ' העידה על עצמה "שהיא הרבה פחות לחוצה וחרדה מהמצופה". ראיתי אותה שוב ליד מיטתה במחלקה יום למחרת הניתוח, והיא קיבלה את פני מחויכת ורגועה. על אף כאב ההחלמה מהניתוח, היא הייתה מאושרת מהעובדה שהתמודדה עם החרדה וצלחה את הניתוח. לאחר תקופת ההחלמה מ' חזרה לתפקוד תקין בתחומים השונים, החייתה מחדש את העסק העצמאי שלה ויצאה לטיולים
עם משפחתה. פגישתנו האחרונה נערכה ערב נסיעתה לחופשה ראשונה בחו"ל לאחר כשנתיים.
מ' חתמה את המפגש בהכרת תודה על כך ש"קיבלה את חייה בחזרה".

ההתערבות אפשרה למ' להתעמת עם פחדיה ולהתגבר על תחושות דיכאון וחרדה באמצעות חשיפה לתכנים המאיימים עבורה ובאמצעות הבניה קוגניטיבית. הטיפול בה מהווה דוגמה מייצגת להתערבות מוצלחת כהכנה לניתוח.

סיכום

מאמר זה נועד לתאר ולשקף את התהוותו של תחום חדש בפסיכולוגיה הרפואית, הנגזר מתחום ההתמודדות עם כאב. נסקרו במאמר זה סוגי התערבויות אופייניים ומחקרים שנועדו לבחון באופן מעמיק יותר את טיב הקשר בין פסיכולוגיה לכאבי גב. ממצאי המחקרים יפורסמו בהמשך ויסייעו לבסס "עמוד שדרה מחקרי" בתחום מסקרן וייחודי זה.

לסיום חשוב לי לציין את חשיבות העבודה עם צוות היחידה. לאחרונה זכתה היחידה בפרס מצוינות של "שירותי בריאות כללית", המדגיש את היכולות האמפטיות ותחושת המחויבות הגבוהה של אנשי הצוות בעבודה המורכבת עם מטופלי כאב. גישה זו ממשיכה גם בשיתוף פעולה פורה בכל הקשור להפניה ולאיתור הצרכים והמצוקות הרגשיות של מטופלים המאושפזים ביחידה. כפסיכולוגית היחידה, אני משמשת גם אוזן קשבת וכתף תומכת לאנשי הצוות מעת לעת. לצורך מניעת שחיקה ושימור הכוחות החיוביים של הצוות ביחידה, מתוכננת בהמשך להיפתח קבוצה בהנחייתי לאנשי הצוות.   

מקורות

יובל, י' (2011). קבלה ומחויבות: תיאוריה ופרקטיקה. בתוך צ' מרום, א' גלבוע-שכטמן, נ' מור וי' מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים (עמ' 353-384).
תל אביב: דיונון.

רייס, ש' ולהד, א' (2007). בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה

וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון כאב גב תחתון וטיפול בו. הרפואה, 146: עמ' 635-631.

Block, A. R., Gatchel, R. J., Deardorff, W. W. & Guyer, R. D. (2003). The Psychology of Spine Surgery. Washington, DC: American Psychological Association.

Block, A. R., Ohnmeiss, D. D., Guyer, R. D., Rashbaum, R. F. & Hochschuler, S. H. (2001). The use of presurgical psychological screening to predict the outcome of spine surgery. Spine Journal, 1 (4), pp. 274–282.

Chaichana, K. L., Mukherjee, D., Adogwa, O., Cheng, J. S. & McGirt, M. J. (2011). Correlation of preoperative depression and somatic perception scales with postoperative disability and quality of life after lumbar discectomy.

Journal of Neurosurgery, 14(2), pp. 261-267.

Den Boer, J. J., Oostendorp, R. A., Beems, T., Munneke, M., Oerlemans, M.

& Evers, A. W. (2006). A systematic review of bio-psychosocial risk factors for an unfavourable outcome after lumbar disc surgery. European Spine Journal, 15(5), pp. 527-36.

Hadjistavropoulos, T. & Craig, K. D. (2004). Pain: Psychological perspective. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

Herbert, J. D. & Forman, E. M. (2011). The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies (pp. 3-25). Hoboken, NY: Wiley.

Manchikanti, L., Pampati, V., Beyer, C., Damron, K. & Barnhill, R.C. (2002). Evaluation of the Psychological Status in Chronic Low Back Pain: Comparison with General Population. Pain Physician, 5(2), pp. 149-155.

Reese, C. & Mittag, O. (2013). Psychological interventions in the rehabilitation of patients with chronic low back pain: evidence and recommendations from systematic reviews and guidelines. International Journal of Rehabilitation Research, 36(1), pp. 6-12.

Tan, G., Fukui, T., Jensen, M. P., Thornby, J. & Waldman, K. L. (2009). Hypnosis Treatment for Chronic Low Back Pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 58(1), pp. 53-68.

Tlach, L. & Hampel, p. (2011). Long-term effects of a cognitive-behavioral training program for the management of depressive symptoms among patients in orthopedic inpatient rehabilitation of chronic low back pain:

A 2-year follow-up. European Spine Journal, 20, pp. 2143-2151.

Vereckei, E., Susanszky, E., Kopp, M., Ratko, I., Czimbalmos, A., Nagy, Z., Palkonyai, E., Hodinka, L., Temesvari, P. I., Kiss, E., Töro, K. & Poor, G. (2013). Psychosocial, educational and somatic factors in chronic nonspecific low back pain. Rheumatology International, 33(3), pp. 587-92.