מי ועל פי מה מוסמך להחליט על טיפול פסיכולוגי לקטין?

מאת: עו"ד ברוך אברהמי, יועץ המשפטי להפ"י

קטין אינו כשר לשאת זכויות וחובות. ביסודו של דבר אפוטרופסיו מוסמך לטפל בלהחליט בזכויותיו ובחובותיו במקומו. בדרך כלל הוריו הם אפוטרופסיו הטבעיים ונדרשת, על כן הסכמתם לטיפול פסיכולוגי בו.

חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב- 1962 קובע בסעיף 15 לחוק כי אפוטרופסות ההורים כוללת את החובה והזכות לדאוג לצרכי הקטין, לרבות חינוכו, לימודיו, הכשרתו לעבודה ולמשלח-יד ועבודתו, וכן שמירת נכסיו, ניהולם ופיתוחם; וצמודה לה הרשות להחזיק בקטין ולקבוע את מקום מגוריו, והסמכות לייצגו. העיקרון המשפטי המנחה הוא כי הסמכות היא בידי ההורים אך אין הם רשאים לנהוג כרצונם. מחויבים הם לפעול לטובת הקטין. תיתכן התערבות כאשר אין הם נוהגים כך. החובה אינה אבסולוטית אלא תלויה בנסיבות העניין ובכלל זה מצב של ההורים. אין מרשם אחד שמתאים לכל התנאים והנסיבות. לכן נוכל להביא ברשימה זו קווים מנחים שאינם במקום יעוץ משפטי ספציפי למצבים קונקרטיים.

קושי מיוחד קיים לגבי הורים שחיים בנפרד או כאשר מקרים נוספים שבהם יקשה על הפסיכולוג לקבל הסכמה משני ההורים. החוק מתחשב בכך. לדעתי, החובה החוקית לפעול מתוך הסכמה מוטלת על ההורים ולא על הפסיכולוג. לדעתי, לא על הפסיכולוג הנטל והעול להביא להסכמה. הדרישה לשיתוף ההורים גם אינה כל נוקשה. הפסיכולוג לא צריך לדעתי להניח כי אין הסכמה כאשר הוא עובד עם אחד ההורים. מבחינת החוק הסכמה של הורה אחד יכולה להינתן מראש או למפרע, בפרוש או מכללא, לעניין מסוים או באופן כללי. חזקה על הורה אחד שהסכים להסכמה שנתן האחר כל עוד לא הוכח במפורש היפוכו של דבר. ובמקרים בהם הטיפול דחוף ואינו סובל דיחוי רשאי אחד ההורים לפעול על דעת עצמו.

ישנם קטינים שהם קטינים נזקקים ואז חלות לגביהם הוראות נוספות. קטין נזקק הוא מי שלא נמצא אחראי עליו או שהאחראי על הקטין אינו מסוגל לטפל בו או להשגיח עליו או שהוא מזניח את הטיפול או ההשגחה. קטין נזקק הוא גם מי עשה מעשה שהוא עבירה פלילית ולא הובא בפלילים או הקטין שנמצא משוטט, פושט יד או רוכל או קטין הנתון להשפעה רעה או שהוא חי במקום המשמש דרך קבע מקום עבירה או כאשר שלומו הגופני או הנפשי של הקטין נפגע או עלול להיפגע מכל סיבה אחרת או שהקטין נולד כשהוא סובל מתסמונת חסר בסם (סינדרום גמילה).

חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך- 1960 קובע כי היה פקיד סעד סבור שקטין הוא נזקק ושלמען הטיפול בו וההשגחה עליו יש צורך בהחלטת בית המשפט, משום שאין הסכמת האחראי על הקטין, או שהוא מסכים אך אין הקטין מציית לו, רשאי הוא לפנות בבקשה אל בית המשפט לנקוט באחת או באחדות מהדרכים לפי חוק זה. בית המשפט שנוכח כי הקטין הוא נזקק, רשאי לתת לקטין או לאחראי עליו כל הוראה הנראית לבית המשפט דרושה לטיפול בקטין או להשגחה עליו, כולל לימודיו, חינוכו ושיקומו הנפשי.

טיפול רפואי או פסיכולוגי מחייב לפי החוק הסכמה של המדובר. חוק זכויות החולה קובע בסעיף 13(א) כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות החוק.
סעיף החוק הזה לא מבחין בין הסכמה מדעת של קטין לבין בוגר. משמע נדרשת גם הסכמה מדעת לגבי קטין.

חוק זכויות החולה מגדיר לנו מי הוא "מטפל" ומונה את הפסיכולוג בין שאר בעלי מקצועות שחלות עליהם הוראות החוק ובניהן החובה לקבל הסכמה מדעת של המטופל בטרם הטיפול הפסיכולוגי.

הסכמה אינה דבר טכני או פורמאלי. מבחינה משפטית חובה שתהא זו הסכמה מדעת שניתנת מתוך הבנת הטיפול, משמעות, השלכותיו, יתרונותיו, חסרונותיו, סיכוייו וסיכוניו. ברור מכאן שכאשר מדובר בקטין ישנו קושי ממשי לצפות כי יינתן לו ההסבר וכי הוא יוכל לשקול כיאות את הדברים, להבינם, להחליט ולתת הסכמתו. טיפול פסיכולוגי כרוך לא פעם בסטיגמות, דעות קדומות והשפעה על אחרים. דבר שמסבך עוד יותר קבלת ההסכמה לגבי הקטין.

כללי האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים משלימים את הוראות החוק וקובעים אף הם את נורמות ההתנהגות של חוגי המקצוע. נקבע בקוד האתי של הפ"י כי פסיכולוגים יערכו התערבויות מקצועיות רק למי שנתן את הסכמתו לכך בכתב או בעל פה. כאשר המטופל קטין או פסול-דין, על הפסיכולוגים לבקש ולקבל הסכמה ממי שמוסמך כחוק לתת הסכמה זו. עם זאת - עליו להסביר למטופל, שיקבל את ההתערבות, את פרטי ההתערבות המקצועית ותנאיה, באופן התואם את יכולותיו הפסיכולוגיות של המטופל, ותוך התחשבות בהעדפותיו ובטובתו, ועליו לקבל ככל האפשר גם את הסכמתו לשירות.

עוד נכתב בכללי האתיקה של הפ"י כי כאשר ההתערבות המקצועית נעשית בילדים שהוריהם מצויים בסכסוך, בתהליכי פירוד או בגירושים, יש לקבל מראש בכתב או בעל פה את הסכמת שני ההורים, לביצוע ההתערבות המקצועית.במידה ואין אפשרות ליצור קשר עם אחד ההורים, או לקבל את הסכמתו להתערבות, יש לפנות לפקידת סעד לחוק נוער או לבית המשפט לענייני נוער, על מנת לקבל היתר לקיים את ההתערבות בהסכמת הורה אחד בלבד.

הנחת היסוד היא כי להורים אוטונומיה לגבי הקטין ומכאן גם הזכות והסמכות לגבי הטיפול הפסיכולוגי בו. אך הדברים הולכים ומסתבכים כאשר אין הסכמה בין ההורים או כאשר ההורים או אחד מהם אינו מקיים קשר עם הקטין ועם ההורה האחר. הידברות עם שני ההורים יחד אינה תמיד אפשרית ופשוטה. לעיתים לכל אחד מההורים עמדה שונה ולעיתים עומד הפסיכולוג בפני קושי הנובע מכך שענייני הקטין נקלעים לניגודי עניינים בין ההורים ואפילו למאבקים ולמניפולציות בעיקר בבתי המשפט אגב הליכי גירושין ומשמורת לילדים. מחלוקות יכולות להיות מסיבות אחרות למשל סיבות דתיות ותפיסות עולם.

מבחינה משפטית יש עוד לומר שההורים והקטין אינם ישות אחת. ההנחה המשפטית היא שההורים דואגים לקטין אך אין זו חזקה חלוטה וסופית. מבחינה משפטית מכירים בתי המשפט בכך שלקטין זכויות ואינטרסים משלו. אין הם זהים לאלה של הוריו ויש תקדימים לכך שבית המשפט בחן אותם בנפרד. השמירה על טובת הקטין וזכויותיו מצדיקה לעיתים מבחינה משפטית התערבות בהחלטת ההורים או אחד מהם.

בניסיון למצוא מורה דרך ומורה נבוכים נפנה לפסיקת בתי המשפט. פסקי הדין שניתנו מלמדים על מורכבות הסוגיה. ההיקש להסכמה על טיפול רפואי בקטין מתבקש. עם זאת, לא נראה לי נכון לגזור מסקנות מפסקי דין בהם עמד לדיון טיפול רפואי בקטין שההורים לא הסכימו לו ועשוי היה להציל את חייו. עקרון קדושת החיים שונה לדעתי משיקולים אחרים ומטה את הכף. הוא מיוחד וייחודי. נכון יותר לדעתי להשוות את הטיפול הפסיכולוגי ולהקיש מפסקי דין שעסקו בטיפול רפואי שעשוי להשפיע על איכות החיים.

בדקנו את הפסקי הדין ומצאנו שבתי המשפט התערבו ושקלו את אינטרס הקטין בשונה מהאופן בו ראו זאת ההורים כשהסתבר שההורים מזניחים את חובתם כלפי הקטין. אך לא רק במקרים אלה. יותר ויותר קנתה לה אחיזה בבתי המשפט הגישה כי יש מקום גם לתת משקל למדינה ולחברה כאשר גורמים מקצועיים רואים לנכון לפעול לטובת הקטין. האוטונומיה של ההורים אינה תמיד הכללי הבלעדי ולא תמיד הוא גובר. בתי משפט עשויים לקבל ולאמץ חוות דעתו של פסיכולוג או של עובד סוציאלי אם יראו כי האופן בו מייצג ההורה את טובת הילד לא עומד באמות מידה ראויות וסבירות. ראו בסירוב לתת טיפול רפואי כעמדה שהיא בניגוד לטובת הקטין.

הפניה לבית המשפט יכולה להיות באמצעות היועץ המשפטי לממשלה אשר לו ולשליחיו בפרקליטות המדינה יש מעמד בעניין. הפניה יכולה להיות באמצעות פקידי הסעד שגם להם יש תפקיד מטעם המדינה בעניין (ע"א 3151/94 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלונים , פד"י נה' (1) 98). מצדיקה את התערבותם לא רק שמירה על שלמותו הגופנית של הקטין אלא גם שמירה על שלמותו הנפשית. (תמ"א 26/82 היועץ המשפטי לממשלה ופלונית נ' פרופ' גבריאל ציוידאלי , פד"י מ"ג (1) 225 או, למשל, ע"א 322/63 עשירה, קטינה, ע"י הוריה ואפוטרופסיה הטבעיים ויקטוריה ואשר גרטי נ' מדינת ישראל , יח (2) 449).

בנוסף לאמור יש לדעתי לתת משקל משמעותי לכך שהקטינים הם במצב של חולשה ותלות בהורים. לעיתים גם תלות אומללה. בתי המשפט הכירו בכך כי לעיתים הם מהווים מעמסה על הסביבה הקרובה להם (ראו פסק דין בעניין ע"א 506/88 יעל שפר, קטינה, באמצעות אמה ואפוטרופסיתה הטבעית, טלילה שפר נ' מדינת ישראל , מח (1) 087).

יש בסיס משפטי לשמור לא רק על שלמותו הגופנית של הקטין אלא גם על שלמותו הנפשית. (ראו, למשל, רע"א 187/87 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני, פ"ד מב(2) 661). לשלמות הנפשית של הקטין יש משמעות לא רק כדי לתת לו דבר. גם כאשר הוא נדרש לתת מצידו אפילו עד כדי הקרבה. כך מצא בית המשפט כי טובתה הנפשית של קטינה בת תשע לתרום מח עצם לאחותה אף שמותה של האחות שתקבל את התרומה הוא צפוי ויש סיכוי קלוש לתרומה. אם הילדה לא תתרום לאחותה הקטינה היא תמיד תחיה בהרגשה כי אולי לא עשתה את אשר יכולה הייתה לעשות כדי להצילה (.ת"א י-ם 26/82 היועץ המשפטי לממשלה ופלונית נ' פרופ' גבריאל ציוידאלי , תשמג (1) 225).

בית המשפט הכיר גם בלגיטימיות של שיקול איכות החיים ובלגיטימיות של שיקולי הגנה על הקטין כחלש (ראו, למשל, רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני (קטין) על-ידיו הוריו ואפוטרופסיו הטבעיים ז. א. וב.כ. , נא (4) 830).

בחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 נקבעו דרכים נוספת שקיימת בפני הפסיכולוג כמו רופא לתת טיפול פסיכולוגי גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל כאשר מדובר במטופל שמצבו הגופני או הנפשי אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת ולא ידוע לפסיכולוג כי המטופל או אפוטרופסו מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי ושאין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין. הסכמה מדעת לא חייבת להיות בכתב והיא יכולה להיות גם בעל פה או בדרך של התנהגות.

דרך נוספת שקיימת בפני הפסיכולוג להעניק טיפול פסיכולוגי בהיעדר הסכמה של המטופל לפי חוק זכויות החולה היא בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול פסיכולוגי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם. במצב זה הפסיכולוג רשאי לתת את הטיפול הפסיכולוגי אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול לאחר ששוכנעה כי נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת וצפוי שהטיפול הפסיכולוגי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל וש קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הפסיכולוגי יתן המטופל את הסכמתו למפרע.

תם ולא נשלם. המשך לרשימה זו יבוא ברשימה נוספת שבה גם נביא שאלות ותשובות שלימד הניסיון בטיפול בנושא.