אובדן ואבל בגיל הרך /סמדר גרטנר

פורסם "בפסיכואקטואליה" - גליון אוקטובר 2014

אובדן ואבל בגיל הרך /סמדר גרטנר

ד"ר סמדר גרטנר, פסיכולוגית התפתחותית מומחית, מרצה ב-CPP, מטעם מכון חרוב.

"Although we know that after such a loss the acute state of mourning will subside, we also know we shall remain inconsolable and will never find a substitute. No matter what may fill the gap, even if it filled completely, it nevertheless remains something else. And actually this is how it should be. It is the only way of perpetuating that love which we do not want to relinquish."

                                                                                                                                                                                                                                                Sigmund Freud

 זיגמונד פרויד במכתב ל- Ludwing Binswanger אשר איבד את בנו. מצוטט אצל J. Bowlby (1980) p. 23.  

אובדן הוא אובדן, קשה לעיכול, בכל גיל ובכל שלב התפתחותי שבו פוגש בו אדם. רבות נכתב על תהליכי האֵבל של האדם המבוגר אך פחות נכתב על המפגש של ילדים, בשלבי החיים המוקדמים, עד גיל חמש, עם אובדן של אדם אהוב.

האם ילדים קטנים מתאבלים?

תיאורי תגובותיהם של ילדים צעירים להיעדרות ממושכת של הורה בנסיבות מלחמה, אשפוז, מאסר וכיוצא באלו, הופיעו לפני מחצית המאה על ידי תאורטיקנים קלאסיים כמו Anna Freud, Dorothy Burlingham, Rene Spitz ו-Bowlby.

            התיאורים שפכו אור על האופן שבו בהתפתחות התקינה ילד חי בעולם של חפצים מופעים ונעלמים, ורואה גם את העולם האנושי כמתנהג באותו אופן. ברם, כאשר נסיבות המציאות סותרות את מה שלמד, היינו ההורה נעלם ללא שוב, ואין הוא יכול עוד להניח שהיגיון זה חל גם על האם והאב ושאר בני האדם האהובים עליו, מתעורר בלבו פחד עז למדי. עד מהרה מופעים מגוון תגובות רגשיות, אשר הראשונה שבהם היא מחאה (Protest) וניסיון בהול להחזיר את ההורה האבוד. בציטוט חופשי מכתבי בולבי: "הוא תכופות יבכה בקול, ינענע את עריסתו, יפיל עצמו אפיים ארצה, ויביט בשקיקה לעבר כל מראה או קול אשר עשויים לבשר את שובה של אמו האבודה" (Bowlby, 1980 p. 9). במוקדם או במאוחר, הייאוש הולך ותופס מקום. הגעגועים להורה האבוד אינם נעלמים, אולם התקווה לשובו דועכת. סופו של דבר, הדרישה הפעילה לשובו של ההורה פוסקת והילד הופך להיות אדיש ונסוג. זהו מצב תודעה של "אומללות בלתי ניתנת לתיאור", "Unutterable Misery".

אף שתמונה זו הייתה מוכרת היטב במשך מאה שנות התקיימותה של הפסיכואנליזה, הרי רק בעשור האחרון היא זכתה לתיאור נרחב בכתבים ולתואר הראוי לה – אֵבל (Grief). מחקרים מאוחרים יותר הראו שילדים צעירים מגיבים תגובות אֵבל נרחבות הן לפרידה ממושכת (Separation) והן לאובדן ((Loss, מאחר שבשני המצבים ההשפעות הרגשיות של שלילת קיומו של אדם אהוב, היינו ההורה, הנן מיידיות וחמורות.

שוררת כיום תמימות דעים בנוגע לייסוריהם של ילדים החווים אובדן הורה, אך עדיין נתונה מחלוקת תאורטית באשר לפשרם של אותם ייסורים. מחלוקת זו שורשיה נעוצים קדמת דנן, אולם היא עדיין שרירה עוד היום.

תאורטיקנים מסוימים כגון Freud ו-Spitz סברו כי ילדים מתחת לגיל חמש אינם מסוגלים להתאבל מאחר שאין להם את הבשלות הקוגניטיבית הנחוצה להבין את משמעות המוות ואת אי הפיכותו. דעות דומות חזרו ונשמעו בגרסה זו או אחרת. כך, למשל, היו שהאמינו בביטחון שאבלם של ילדים צעירים הוא קצר מועד, שכן דמות ההורה האבוד נשכחת במהרה, הצער מחוויר ומטשטש ונבלע בתוך גלי החיים, והילד מתגבר על יגונו. עמדה זו מצויה לא מעט גם בתודעת הקהל הרחב והלא מקצועי, ובתוכו גם בקרב אנשים משכלים ומתוחכמים. היגדים שכיחים שנשמעים תכופות הנם "הוא אינו זוכר... בקושי הספיק להכיר... מזל שהוא קטן ואינו מבין..."

אחרים, לעומתם, בהתבסס על תצפיות בהתנהגות של בעלי חיים, סברו אחרת וטענו שיגון ואבל מתרחשים גם בהיעדר בשלות קוגניטיבית ורגשית (Bowlby, 1960, ו-Furman, 1974). באשר לטענת היגון קצר המועד, טען בולבי כי אין הדבר כך. המכוונות הרגשית העיקשת כלפי דמות ההורה האבוד נראית אף אצל ילדים צעירים ביותר, לעתים צעירים מכדי להחזיק בכישורי השפה הנחוצים לבטא שאיפה להורה שאבד. בולבי מצטט מקרה שתואר על ידי Robertson (אצל Bowlby, 1980) על אודות ילד בן 13 חודשים אשר נהג להתנועע בריתמוס שהיה קשור לריתמוס השיר שאמו נהגה לשיר לו. כך, למעשה, בולבי מציג את עמדתו, שאחרי ככלות הכול, גם עבור ילדים הזמן אינו ממהר לרפא פצעים, אינו משכיח, אפקט הכאב קיים בעינו, ועוקצו לא ניטל ממנו.

המחלוקת הזו בספרות ניזונה כפי הנראה מעצם משאלת לב שכך יהיו פני הדברים. אי ההסכמה מקורה אולי גם בדרכי התגובה של ילדים לאובדן של הורה, אשר כפי שתואר מתחלפים ממחאה פעילה לייאוש ונסיגה שקטים, אשר בטעות עלולים להרשים כהשלמה או שכחה. עוד ייתכן כי מקור לבלבול הם דרכי הביטוי של ילדים צעירים ליגון שהנם לרוב קצרות ומשולבות במשחק ובפעילויות אחרות. ילדים צעירים נוהגים לבטא צער ועצב על מוות לסירוגין, ומדחיקים אותו כשהם שקועים ועסוקים בעיסוקים אחרים ובמחשבות אחרות. תופעה זו מכונה (Wolfenstein, 1966) "short sadness span" ומשקפת את היכולת המוגבלת של ילדים לשאת אפקט שלילי ממושך.

אובדן וטראומה

האם אובדן של הורה הוא בהכרח טראומתי? בטרם נכנס לדיון זה מוטב יהיה שנזכיר את הגדרתה של טראומה על פי Zero To Three משנת 2005. להלן ההגדרה: "אירוע או סדרה של אירועים המערבת מוות ממשי או איום במוות, פציעה חמורה או סכנה על השלמות הפיסית או הפסיכולוגית של הילד או של אחרים".

די בבחינת ההגדרה המובאת מעלה כדי לראות שבמות הורה יש בכדי להימנות עם מה שקרוי אירוע טראומה. ואכן, לדידם של ברי סמכה רבים, לא די שילדים מתאבלים על אובדן ההורה, אלא גם שאבלם הוא תמיד טראומתי. הורים מהווים חוט שני סביבו מתייצבת ומתלכדת חוויית העצמי של ילדיהם. ילדים צעירים תלויים בהוריהם לשם סיפוק צורכיהם, הפגת מתחים, סילוקם של מקורות הפרעה והרחקת הפחד מלבותיהם. תינוקות וילדים קטנים זקוקים מאוד להרגיש כי הם יכולים לסמוך על ההורה, ונושאים את דמותו החזקה ורבת הכוח כדי שתשמש להם עידוד וביטחון במצבי איום. זהו הלוא "עוגן הביטחון" אותו תבע בולבי. שלא כמו מבוגרים שבמהלך החיים מגיעים לכלל מסקנה כי אחרי ככלות הכול יצליחו להתקיים גם בהיעדרה של דמות ההתקשרות, לא כך הוא עבור ילד (Bowlby, 1980). סכנה לרווחה הנפשית של ההורה מהווה איום אמיתי לתחושת הביטחון וההישרדות של הילד (Scheeringa & Zeanah, 1995).

כאשר ילד חווה אובדן של הורה, מתנפצת טרם עת הציפייה ההתפתחותית המותאמת שההורים רבי הכוח יהיו לעד דמויות זמינות, אמינות ומגנות. למעשה נשברות אמיתות עולם, שאין פגע או איום בעולם שאהבתו וכוחו של ההורה אינה יכולה להגן מפניו. הפרת ציפייה זו סודקת סדק עמוק בשלמות וההמשכיות של תחושת העצמי אצל הילד (Bowlby, 1980).

בולבי מדגיש, שמא נטעה לחשוב, שחוויית אובדן מההורה הנה עמוקה וקשה גם עבור ילדים שהתקשרותם עם ההורה הנעדר הייתה מהסוג הלא בטוח: החרד או האמביוולנטי. בהיסטוריית היחסים של ילדים אלו נאגרו התנסויות קודמות של דחייה וחוסר המשכיות בטיפול ההורי, ואף על פי כן, מדגיש בולבי, מאפיינים אלו הנם לרוב חלקיים, לסירוגין ולא מוחלטים. לפי שכך, ילדים אלו משמרים את התקווה לדאגה ואהבה, ואובדן ההורה קוטעת עבורם את הכמיהה לקבלם (Bowlby, 1980, p. 218).

כפי שנוסח בבהירות על ידי Lieberman et al.  בשנת 2000: בחמשת השנים הראשונות לחיים, מות ההורה לכשעצמו הנו בבחינת טראומה. מה שכינה בולבי (1980) "טראומת האובדן", "The trauma of loss". אֵבל שהוא טרום זמנו, לבדו, הוא בבחינת טראומה מאחר שהילד אינו מצויד עדיין בבשלות הנפשית ובדרכי ההתמודדות הנחוצים כדי לפרוק את המתח הגועש בו, לשמר ויסות נוירופסיכולוגי, ותחושה של שלמות העצמי בשעה שהוא עובר תהליכי אֵבל בלתי נסבלים. ההפרעות הסומטיות ותחושות האבל עלולות להיות כה נרחבות ורבות עוצמה, שאפשר שהילד יהיה מוצף מעצם חוויותיו הסובייקטיביות, ויגיב לכך בתגובות טראומה טיפוסיות (Lieberman et al, 2000).

טראומה ואבל מתקיימים אפוא זה בצד זה, וכל מאורע או חוויה נפשית מעתה ואילך נתפסים דרך השפעתם של הלכי חשיבה דואליים המאפיינים טראומה ואבל כאחד. אנו ערים היטב למידתיות המשתנה של תגובת אֵבל אל מול תגובת הטראומה, והשאלה איזו מהן תתפוס מקום מרכזי יותר בתגובת הילד תלויה בנסיבות חיצוניות ופנימיות. נסיבות חיצונית כמו נסיבות המוות, מידת החשיפה של הילד למוות והידע המוקדם של הילד על מות ההורה. נסיבות פנימיות קשורות לשלב ההתפתחותי של הילד, יכולותיו הקוגניטיביות, הבנתו את מושג המוות והמשאבים הרגשיים שלו.

מכל מקום, המשגה דואלית זו מדגישה את החשוב מכול, והוא שתגובת טראומה רבת עוצמה תפריע ואף תמנע מעבודת האבל הנורמטיבי מלהתרחש. כאשר קיימים מופעים קלאסיים של תגובת טראומה כולל זיכרונות טורדניים, מראות טורדניים ומאזכרי טראומה, אלו עשויים להפר את ההרמוניה היחסית השוררת בנפש בכך שחוויית המוות נוכחת כל העת, ומונעת מבעדם של תהליכי אֵבל נורמטיביים להתרחש. הבנה זו משמשת יסוד המנחה אותנו באופן שבו נתווה את אופנות הטיפול. נחזור לכך בהמשך.

מה ילדים צעירים יודעים על מוות?

בספרות קיימת מחלוקת רחבה באשר לרעיונות שילדים מפתחים על מוות, שאין מקומו של מאמר זה להרחיב בה. נביא כאן את ההיבטים בסוגיה שהם מעניין הדיון הנוכחי. ילדים צעירים נודעים לתופעת המוות מוקדם יותר ממה שנהוג לחשוב. במהלך חיים שגור כל ילד צעיר פוגש במוות,  דרך מפגש עם כלבלב או גוזל מתים. התופעה היא בבחינת תעלומה עבור ילד צעיר. בניגוד לכל מה שהוא למד מהתנסויות קודמות עם החיה, היצור המת הנו חסר תנועה, ואינו מגיב לכל מה שנעשה בו. הדבר מעורר ומגרה סקרנות ועניין מיידיים: מה קרה? האם החיה ישנה? איך  לדחוף אותה לתנועה? בנסיבות אלו, טען בולבי, אין ילד שנותר בריק ללא הסברים, בין אם הם ניתנים לו על ידי מבוגר או על ידי ילד אחר, ומההסברים שהוא מקבל הוא מפתח ומשכלל את רעיונותיו שלו (Bowlby, 1980).

תרבויות ומשפחות שונות נותנות בידי ילדים קשת רחבה ורב גונית של הסברים. התפיסות המוחזקות על ידי מבוגרים בחברות מערביות על אודות מוות, טומנות בתוכן אזורים של חוסר ודאות, עמימות וחוסר עקביות. אין זה תמוה אפוא שאמונותיהם של הילדים רחבות ומגוונות גם כן.

מכל מקום, מוות כמושג מופשט, אינו מתגבש טרם גיל ארבע (Lieberman et al, 2000). זאת ועוד, רעיון אי הפיכות המוות אינו מובן קודם לגיל שש, ויש אף שאינם מצליחים להטמיעו טרם גיל ההתבגרות (Bowlby, 1980). ועם זאת, בולבי מצוטט חוקרים שהגיעו לכלל דעה שלילדים צעירים אין קושי גדול יותר מאשר למבוגרים להבין את אי ההפיכות, והשאלה אם יטמיעו את הרעיון או לא תלויה במה שנאמר להם. גם ילד בן שנתיים, אשר מצויד בהסבר שהחיפושית שמתה לעולם לא תחזור לחיות, יהיה אמנם ספקני בתחילה, אולם בסופו של דבר יקבל את דבריו של ההורה (Furman אצל Bowlby, 1980).

הבנת אי ההפיכות וייחוס אי התנועה למוות יהיו בעלי משמעות כאשר ניגע בדרכי הטיפול. נזכיר אותם שוב בהמשך.

תגובות טיפוסיות של ילדים צעירים לאובדן ההורה

נהיר לנו כי תגובת ילד אחד יכולה להיות שונה מזו של ילד אחר, גם כשהנסיבות דומות, שהרי שלל גורמים מעורבים בקביעת התגובה. ובכל זאת יש כמה מאפיינים משותפים טיפוסים. נתארם להלן:

מחאה – החל מהשנה הראשונה לחיים בקירוב ילדים מגיבים לאובדן ההורה בבכי מתמשך, בהתנהגויות חיפוש, בתנועה בין קבלה לבין דחייה של ניסיונות מבוגרים אחרים לנחמם. למשל, אפשר שתינוק ימחה נמרצות בשעה שסבתא תאכיל אותו, רק משום שריח גופה, ריתמוס תנועותיה, צבע קולה וכל נגיעה שלה בו נחוות כגרייה לא מזוהה, שונה מאוד מתחושת המגע המוכרת והכה נכספת של ההורה הנעדר. תחושת הזרות הזו הנחווית כ"לא הורה" מהדהדת בו שוב ושוב את ההיעדר הכואב.

עצב ונסיגה רגשית – לאחר תקופה ראשונית של מחאה נמרצת, התנהגות הילד מאבדת מהאיכות האינטנסיבית ומפנה מקום לעצב שקט ולנסיגה ורגשית. הילד נותר מכוון כולו להורה הנעדר ומצפה למפגש מחודש עמו (reunion), דבר הבא לידי ביטוי בשאלות חוזרות על מועד חזרתו של ההורה, היצמדות לאובייקט ששייך להורה, או התעקשות על עשיית דברים בדיוק בדרך ובאופן שבו הם נעשו על ידי ההורה הנעדר. הילד לעתים קורן כאשר הוא שומע קול או רואה מראה שעשוי לבשר על שובו של ההורה, ואז כועס כעס גדול או שוקע לסוג של אדישות כאשר הוא מגלה שמשאלתו אינה מתגשמת.

העצמתן של חרדות התפתחותיות נורמטיביות – בילדים מתחת לגיל חמש טבועות חרדות שהנן חוצות תרבות ומקום והנן נחלת כלל. עליהן נמנית: חרדת הפרידה – זהו הפחד הפרימיטיבי שמא האם תיעלם לצמיתות כאשר היא מחוץ לשדה הראייה. החרדה לאבד את ההורה – מתרחשת כאשר הילד ננזף על ידי ההורה על מעשה אסור וירא משום כך שמא סר חנו בעיני ההורה ותמה אהבתו לנצח. החרדה לשלמות הגוף – אשר מתגבשת בשעה שהילד בונה את תדמית גופו וכל איום כמו כאב בטן, מכה, פציעה, או אפילו תספורת מעוררים בו חרדה מפגיעה בשלמות גופו ומאובדן שליטתו עליו. החרדה מרוע פנימי – שכיחה כאשר הילד מפנים את ערכי הטוב והרע של המבוגרים הסובבים, וגינוי מצדם מעורר בו תחושת אשמה וחשש שמא לא יזכה לעולם עוד באישורם.

בהתפתחות תקינה שאין בה טראומה, החרדות הללו מקבלות מענה ביחסים. היינו, הילד נוכח לדעת על יסוד ניסיונות קודמים כי האנשים האהובים עליו דרכם לצאת ולבוא. הוא לומד שהגוף נפצע ומתאחה, וכך מפנים גם שחרף ביקורתם של הוריו הם חוזרים ומאירים לו פנים, והוא זוכה בכל פעם מחדש באהבתם ובהוקרתם. במקרה של מות ההורה, לעומת זאת, החרדות הללו מקבלות ממשות קונקרטית מעוררת אימה. הילד לומד שהדבר שהכי מפחיד אותו, היינו, לאבד את ההורה, יכול באמת להתממש.

החרדות שמקבלות כאמור תוקף של מציאות, מכוונות גם כלפי הילד עצמו ובאות לביטוי בחרדה שמא מה שקרה להורה עשוי לקרות גם לו. ילדים מסוימים מפתחים סומטיזציה כמו כאבי בטן, כאבי ראש ואפילו הקאות. אחרים מסרבים לקחת חלק בפעילויות רגילות ושגורות כי הם מוצפים בפחד להיפגע.

התנהגותו של הילד כלפי ההורה שנותר בחיים גם היא מושפעת מאוד מחרדות אלו ולובשות ביטויים התנהגותיים כמו היצמדות, סירוב להיוותר ללא ההורה, דאגה מופרזת למקום הימצאותו ולמצבו של ההורה.

כעס – ילדים מסוימים אשר חווים אובדן הופכים להיות כעוסים  על כך. פעמים זה בא לידי ביטוי בהתנהגות אגרסיבית שאין ביסודה סיבה נראית לעין ומבלי שיש לכעס אובייקט מטרה ברור. הילד שכועס על ההורה הנעדר פורק את הרגש הבלתי ניתן להכלה על האובייקט הקרוב ביותר. תגובות אלו פעמים מעוררות בסובבים תחושת של פגיעה מאחר שהם רואים בשוגג בהתנהגות זו דחייה, וכושלים לראות זאת כסירוב לקבל את המציאות החדשה שנכפתה עם מות ההורה. לעתים ילדים מכוונים את האגרסיה כלפי עצמם בצורה של משיכת שיער, נשיכה עצמית והטחות הראש.

רגרסיה בתפקוד ההתפתחותי – סוגים מסוימים של רגרסיות שכיחות ואופייניות בקרב ילדים צעירים שמצויים בתהליך של אבל: חרדת הפרידה, הפרעות שינה כולל סירוב ללכת לישון לבד, יקיצות לילה, סיוטי לילה וביעותי לילה. התפרצויות זעם, דיבור תינוקי ואיבוד שליטה על סוגרים.

פחדים חדשים – הילד עשוי לפתח מגוון פחדים שהנם לרוב גרסה שונה וחזקה יותר של פחדים התפתחותיים מקובלים, כמו פחד מפני זרים, פחד מחושך, פחד להיות לבד, פחד מרעשים חזקים או אובייקטים פורחים, או פחד הפרידה.

אבא לא חזר מהמלחמה: לאבד הורה בעת מילוי תפקיד

נקדים ונאמר, למען הנוחות, כי הטקסט שיובא להלן יתייחס למצב מוות אך נועד להעביר רעיונות שכוחם יפה לשני המצבים, מוות ופציעה קשה כאחד. כאשר מות ההורה מתרחש בעת מילוי תפקיד בשירות המדינה, כמו במלחמה, האבל לובש צביון מאוד מסוים, מאחר שהוא מערב הערצה והכרת תודה על גבורתו של המנוח. המנחמים נוקטים בלשון המרוממת את המנוח, גבורתו מתוארת כמופת להתנהגות אנושית, תכונותיו מהוללות תוך הדגשת עוז נפשו ובחירתו להגן על הכלל. בני המשפחה לעומת זאת עשויים להיות חצויים באשר לנסיבות שהובילו למוות, ובחדרי לבם להחזיק במשאלה שיקיריהם היה נוקט סדר עדיפויות שונה, כזה שהיה שם את בני משפחתו במעלה ראשונה, גם אם על חשבון הגנת הכלל. באבלם של בני המשפחה מתחוללות תחושות שונות אשר פועלות לעתים כולן יחד באותו רגע נתון ולעתים הן נעות מן האחת לשנייה – ביניהן כבוד למעשהו ההרואי של יקירם, כעס על סדר העדיפויות שבו בחר, ואשמה על התחושות האסורות כביכול המתעוררות בהם.

ילדים צעירים מתקשים במיוחד ליישב את קולות שבח הגיבור המכוונות כלפי אביהם המת עם נפתולי הכאב שמפלחים בתוכם. הם מתקשים להבין: למה אבא לא ברח? למה אבא לא הציל את עצמו? למה לא חשב עליהם? אחד הילדים שאיבד את אבין במלחמת צוק איתן הצהיר בנימת כעס "אני לא מבין למה הוא לא נזהר. אמרתי לו שזה מסוכן". בעוד שגבורה היא מושג נשגב בעל איכות מופשטת, לריק שנוצר בנפשם יש איכות של מציאות וממש. הסמיכות בין דברי השבח על אודות אביהם המת לבין היגון והאבל, גורמת לילדים צעירים לנוע קדימה ואחורה בין רגשות סותרים: גאווה והערצה, בצד האחד, עצב, כעס ואשמה בצד האחר. במקום הצהוב [...]

ביטויי אידיאליזציה ללוחם המת עשויים להעביר איסור מבולע, אימפליציטי, או מפורש, אקספליציטי, להעלות אפיזודות קונפליקטואליות או אמירות לא מחמיאות. רגשות שלילים נדחים, מוכחשים ורק ביטויים חיובים מתאפשרים. כתוצאה מכך מופרת יכולתו של הילד לשמור את דמות אביו כ"שלם", כבן אנוש, שזיכרונות על אודותיו מעוררים קשת רחבה של רגשות, הן חיוביים, הן שליליים.

זאת ועוד, לעתים ילדים אלו חשים אנוסים כמעט לרומם את נסיבות המוות, לדחוק ולשלול מהתודעה את רגשות היגון והכאב. ברם רגשות אלו אינם נמחקים כי אם חיים בנפש, תוססים, ומקבלים ביטוי וצפים מעלה בדרכים מעוותות כמו ניסוין להזדהות ולחקות את ההורה המת תוך היותם מעורבים בהתנהגויות מסכנות עצמי.

מורכבות נוספת היא שלעתים שוררת חוסר התאמה בין העמדה הרגשית של האם האבלה לבין זו של הילד. למשל ילד יכול לחוש כעס אדיר על אביו המת בשעה שאמו עסוקה באידיאליזציה. הפערים הללו בתגובות עלולים ליצור ניכור רגשי בין הילד וההורה השורד מפני שהם לא מצליחים למצוא שפה ומילון משותף להתאבלות. ילדים חשים הקלה עצומה בתהליך ההתאבלות אם המבוגרים בסביבה נותנים להם את ההיתר לבטא רגשות שונים מאלו של אחרים.

 

איך ילד צעיר מבאר לעצמו דרכי עולם קשות להבנה ולעיכול?

עולמם של ילדים צעירים רווי מצבים בלתי מובנים, אותם הם מפרשים לעצמם בדרכי חשיבה מאגיים. דרכו של ילד צעיר בהיתקלו במאורע שאין בידו לבאר, לנסח סברות והסברים שכולם נבנים לפי ציודו הקוגניטיבי שכפוף לחוקי חשיבה קוגניטיביים פרימיטיביים. בדומה למבוגרים, הילד נותר מול היעדרו הפתאומי של האב מבוהל וחסר אונים. באין הסבר ופשר לאירועים, העולם הופך להיות מקום שבו ליצור אנושי אין אפשרות לשלוט על נסיבות שבהן הוא נתון, אלא להישלט על ידן. דבר שהנו בחזקת בלתי אפשרי. הילד מונע לכן לחקור ולדרוש את הסיבות למאורע, בעיקר בשל הכורח להתגבר על פחד, לבנות יכולת לנבא ולהשיב לעצמו את תחושת הביטחון. בשל חשיבתו המאגית, הילד מאמין כי מעשים שונים עלולים להתרחש במציאות בכוח רצונו בלבד. חשיבה זו מזמנת אותו להניח שמשהו בהתנהגותו או במחשבותיו גרם למוות של ההורה, ולפי שכך הוא טרוד בשאלות על איך יכול היה למנוע את מות ההורה, אילו רק היה עושה או חושב משהו אחר. "אילו רק הייתי מזהיר את אבא". פירוש זה יכול להוביל את הילד להניח שהוא עשה משהו רע וראוי לפיכך להיות ננטש. במקום הצהובים [...]

ביטוי נוסף לחשיבה הראשונית של ילדים הוא ייחוס כוחות לאנשים חשובים בחיים. ילדים צעירים תופסים את הוריהם ככול-יכולים. הם מניחים כמובן מאליו שהוריהם יכולים לעשות ככל שרק ירצו, ושהתנהגות ההורה היא תוצר של שאיפתו גרידא. ההכרה שהורה עשוי להיאלץ לעשות דבר מה בניגוד לרצונו היא הישג הדרגתי שלא נרכש לפני שנות בית ספר. לכן ילדים צעירים יכולים לפרש את מות האב כנטישה מכוונת. אביהם עזב אותם מפני שהוא רצה בכך. לחשיבה זו היבט נוסף שראוי להדגישו. ראיית המבוגר ככול-יכול אפשר שתופנה כלפי אם, ותוביל את הילד להניח שאילו רצתה בכך יכלה לגרום להורה המת לחזור או למנוע את מותו. במקום הצהוב [...]

סוגיה זו של הסברים פרימיטיביים הנה חשובה ושופכת אור על האופן שבו הילד מפרש אירועי מציאות כואבים בלתי אפשריים. נחזור אליה בהמשך כאשר נתאר את דרכי הטיפול.

גם אמא עצובה: תגובת האם לאובדן והשפעותיה על הילד  

שלא כמו פרויד, בולבי גרס שגם תינוק שהשיג היטב את שלבי ההתפתחות השונים ובנה מערכת נפשית מיוצבת, אפשר שיגיב לאובדן מההורה בתהליכי אבל שביסודם מאפיינים פתולוגיים. השאלה האם תהליכי האבל יהיו פתולוגיים או נורמטיביים תיקבע במידה רבה על פי האופן שבו יטופל הילד במהלך הפרידה ולאחריה (Bowlby, 1980, p. 215).

באופן פרדוקסלי, המבוגר החשוב ביותר לו זקוק הילד בשעה שהוא מתמודד עם אובדן אביו, הנה האם אשר שקועה באבלה ובבעיות המעשיות שהנסיבות החדשות מציבות לפניה. העזרה לה זקוק הילד מאמו הנה פעמים רבות למעלה ממה שיש בידה לתת, וכוחותיה העומדים לה אינם תמיד מאפשרים זמינות לילדהּ. אמהות האבלות על בו זוגן נוטות יותר לכעוס ולהיות קצרות סבלנות לנוכח תביעותיו המוגברות של הילד לתשומת לבן. הילד מתקשה ליישב את הפרדוקס ומתקשה להבין כיצד אמו מפנה לו עורף דווקא בשעה שהוא כה זקוק לה. פרישתה הזמנית ממנו ומצרכיו מטילה עליו אימה. העולם המוכר התערער, והוא חש שאינו יכול עוד לנבא כפי שרגיל את מעשיה של אמו כלפיו. יוצא אפוא שלא רק שאיבד את אביו באורח פתע, אלא גם מקור ומשענת הביטחון שנותרה, הלוא היא אמו, אינה ודאית עבורו עוד.

תגובה הפוכה עבור אלמנות, יש לומר, שאינה בלתי שכיחה, היא לחפש נחמה לעצמן דרך הילד. במקרים רבים ילדים מוצאים עצמם שותפים למיטת אמם. פעמים אמהות מבקשות להפוך את הילד להעתק, replica, של אביו המת.

במקרים רבים אלמנות נתונות במצב חרדה ודאגה מופרזת לבריאותו של הילד. אולם הן חרדות לא רק לבריאות הילד אלא גם לבריאות שלהן עצמן, וזאת מתוך חשש לגורלו של הילד אם משהו יקרה להן. אמהות נוטות לבטא דאגה זו בקול ובטווח שמיעתו של הילד. לא פלא הוא אפוא שילדים המתאבלים על מות אביהם מסרבים לבקר בבית הספר ו"זוכים" להיכלל תחת האבחנה של פוביית בית ספר.

לתגובת האם האבלה היבט נוסף. המבוגרים יכולים להיות כה שקועים בכאבם האישי ולבטא כאב זה מבלי שהם מודעים להשפעת הדבר על ילדים. קיימים הבדלים ביו אישיים ותרבותיים בביטוי של כאב רגשי. מבוגרים עשויים לייבב בקול, לצעוק, לנוע בעצבנות, למשוך בשערותיהם, לקרוע בגדים, להכות את עצמם ואחרים. ביגונם הם עשויים לבטא ייאוש עמוק, כמו למשל "מה נעשה בלעדיו", "מי יקרה לנו". ילדים ערים לתגובות הללו, והחשיפה לביטויי יגון עמוק עלולה להיות מפחידה ומאיימת עבורם מאחר שהם מסיקים מתגובת המבוגר שקטסטרופה ענקית פקדה אותם ושעולמם התפרק ללא שוב. במקום הצהובים [...]

עקרונות טיפול בהורה ובילד ממוקד טראומה: CPP – Child-Parent Psychotherapy

זהו השלב שבו ברצוננו לאפשר לציבור אנשי המקצוע מפגש עם המשגותיה של המתודה הטיפולית CPP – Child-Parent Psychotherapy, היינו, טיפול ילד-הורה ממוקד טראומה. מתודה זו היא תוצר של עבודה רבת שנים של פרופסור אליסיה ליברמן ופרופסור פטרישה ואן הורן ז"ל.

מדובר במתודה טיפולית אשר שורשיה נעוצים וממשיכים להיות מושפעים מפסיכותרפיה תינוק-הורה שנוסדה על ידי סלמה פרייברג ועמיתותיה. ה-CPP נועדה לטיפול בילדים בשנים הקודמות לבית הספר, עד גיל חמש. הנחת היסוד העיקרית של המתודה היא שבמרבית המקרים יחסי הילד עם דמות ההתקשרות העיקרית הם הנתיב העיקרי והמהותי ביותר להניע לשינוי והטבה אצל הילד.

ה-CPP היא מתודה הנשענת על יסוד שילוב הנחותיהם של כמה בתי מדרש: פסיכואנליטי, התקשרות וטראומה. עקרונות ההתערבות נשאבים ממסגרת התייחסות רחבה יותר הכוללת גם את הגישה הקוגניטיבית התנהגותית וגישת הלמידה החברתית. חשיבות רבה מיוחסת לערכים דתיים, חברתיים ותרבותיים של המשפחה ונארגים לתוך כל היבט של התערבות. המתודה היא פועל יוצא של פעולת גומלין בין חקירה מדעית ועשייה קלינית. ההתנסויות הקליניות נמצאו תקפות במחקר והפכוה למתודה מבוססת ראיות. תוצאות המחקר מעידות כי CPP מובילה להטבה במגוון מדדים בילד וביחסיו עם העולם. זאת ועוד, אף על פי שאין זו מטרתו המרכזית של הטיפול, המחקרים העידו על הטבה בסימפטומים של האם כמו חרדה ודיכאון, ללמדנו שההורה מסתייע ומטפל גם בעצמו דרך הטיפול ביחסיהם. ההטבות שמושגות הן ארוכות טווח ונראות גם חצי שנה לאחר תום הטיפול (Lieberman, Ghosh Ippen, & Van Horn, 2006). במקום הצהוב [...] – יש כאן שני לידים, אפשר להפכם לאחד עם עוד [...] ביניהם

להלן נתאר את עקרונותיה העיקריים של המתודה. כמובן שלא תהה זו הצגה שיטתית וממצה אלא מתווה דרך כללי. אף אחד מן העקרונות שיובאו אינו ייחודי לכשעצמו. ייחודיות המתודה הנה השילוב המאחד בין אופנויות טיפול, אשר מיושמות באופן גמיש בהתאם לצורכי משפחה, טיבם של הילד וההורה, או רגע קליני נתון (Lieberman and Van Horn, 2005).

            ה-CPP מושתתת על פגישות חד שבועיות המשותפות להורה ולילד, שסבות סביב משחק חופשי ואינטראקציה ספונטנית בין הילד להורה. מפגשים נפרדים עם ההורה מוצעים באופן גמיש בהתאם לנדרש, על מנת לדון בתכנים העולים מהמפגשים המשותפים. מטרת העל היא להשיב את הילד למסלול התפתחותי, ולפתח בו דרכי התמודדות יעילים כך שיוכל לתפקד באופן מותאם לתביעות הסביבה. הדרך לרכוש מטרה זו היא לשים במרכז את היחסים בין הילד וההורה. זוהי הנחת יסוד שהפכה נכס צאן ברזל וכוחה יפה כמעט תמיד, אך מקבלת משנה תוקף בעת טראומה שטמון בה הפוטנציאל לסדוק או להעצים סדקים שכבר שררו ביחסים.  

המפגש מהותו מאמץ מתמיד להבין את הדינמיקה הרגשית, המודעת והלא מודעת, בעולמו של הילד, של ההורה ושל הדיאדה. מטפל CPP מתרגם עבור ההורה את המשמעויות ההתפתחותיות והרגשיות של התנהגות הילד על מנת לקדם הבנה הורית לחיים הנפשיים של הילד. כך גם המטפל מתרגם בעבור הילד את ההורה, את מניעיו להתנהגות, באופן ששומר על ההורה כמיטיב, benevolent, ובכך משרת את הצורך של הילד לחשוב "טוב" על ההורה. לרכיב זה מיוחסת חשיבות רבה, מאחר שבמצבים של טראומה, גם אם ההורה אינו חלק ממנה כמו במלחמה, מתערערת האמונה של הילד שההורה הוא דמות מגנה, ותפקיד המטפל הוא לבנות ולתמוך בשיקום אמונה זו. אביא לכך דוגמא קלינית: שורה רווח, להזיח מעט, לא צריח אות נטויה

מ' הגיע לטיפול כשישה חודשים לאחר שאביו מת באופן פתאומי. אמו תיארה במידה של כעס מהול בעייפות שמ' אינו נרדם בלילות, אלא רק במיטתה, וגם אז זקוק לגעת בגופה ללא הרף. בטיפול: "מ' בטח שאתה תרצה להיות במיטה של אימא, אבא הלך ומת, ואתה מתגעגע אליו מאוד ואתה דואג שגם אמא תיעלם. אתה רוצה לוודא שהיא שם כל הזמן ושהיא לא מתה. אבל אמא יודעת שהיא תהיה שם בבוקר ולא תעזוב אותך. מבוגרים צריכים ללכת לישון כדי לעבוד בבוקר. אמא, מה את חושבת יכול לעזור למ' להישאר במיטתו בלילה ולהרגיש בטוח?" עד כאן, שורה רווח

תחת עדשת ההסתכלות של הטראומה, המטפל מתייחס להיבטים מיוחדים שהנם פועל יוצא של מצבי טראומה כמו למשל הצורך לשקם את הביטחון בזיהוי התחושות הגופניות, היכול להעריך נכונה האם אירוע טומן בחובו סכנה או לא, שיקום היכולת לבטוח בתחושות הגופניות, קידום אבחנה בין היזכרות לבין חיים מחדש של חוויה (remembering – reliving), התייחסות למאזכרי טראומה, ומתן אישור לתחושות ולרגשות שהטראומה מעוררת.

האמצעים הקליניים כוללים: משחק; תרפיה במילים; שיום רגשות; הדרכה התפתחותית; תמיכה רגשית; התערבות בעת משבר; ולעתים אף עזרה ממשית בבעיות היומיום.

הפילוסופיה של ה-CPP היא שנקיטת אסטרטגיות פשוטות לרוב יעילות דיין, ורק משאלו אינן נמצאות לעזר, המטפל פונה להתערבויות אחרות, מורכבות יותר, שיעמדו מול התנגדות, מנגנוני הגנה, חוסר אמון או מכשולים פסיכולוגיים אחרים כמו למשל "רוחות רפאים בחדר הילדים", ייחוסים שליליים, חזרה של דפוסים בלתי יעילים מהעבר של ההורה וכדומה.

 

איך עוזרים לילדים שאביהם לא חזר מהמלחמה? מספרים סיפור חיים ומשחקים בחיילים

עקרונות ה-CPP כוחם יפה לטיפול של מות אב במלחמה, מהטעם שכבר הוזכר והוא שאובדן הורה בגיל צעיר הוא בהכרח בבחינת טראומה. ובכל זאת, הטיפול לובש צביון מיוחד הקשור לאובדן. אחד הצעדים הראשונים המתווים את תחילת הטיפול הוא להסביר לילד את הסיבה לבואו. הסיפור שעתיד להיות מוצג לפני הילד בפגישה המשותפת נבנה בפגישה נפרדת עם האם ובהסכמתה המלאה. בפגישה עוקבת המטפל מסייע לאם לבנות עם ילדהּ את סיפור הטראומה. מעורבותו של המטפל בבנייה המשותפת של הסיפור משתנה מדיאדה לדיאדה בהתאם למידת העזרה הנחוצה.

בוודאי חלק מן הקוראים ירימו גבה או יביעו ספק במתודה שזה עתה תוארה.

 אכן, פרויד, במאמר הידוע "על פתיחת הטיפול" (1913 אצל פרויד, 1980) מתעסק בסוגיית החומר עמו מתחילים טיפול. הוא הגיע לכלל דעה כי אין זה חשוב באיזה חומר מתחילים, ובכל מקרה טען כי עלינו לתת למטופל לספר את הסיפור ולבחור את נקודת ההתחלה. הוא הדין גם באשר לטיפול בילדים, והנחת היסוד היא שחומרים שיעלו מעצמם לתודעה, לעתים באופן מוסווה בדרך סמלית, יאפשרו עיבוד של מצבי נפש. כל התערבות מצד המטפל הנה פסולה מאחר שהיא עשויה לעכב נגזרי נפש בלתי מודעים מלעלות לתודעה.

כאמור לא כזו היא הגישה המוצגת על פי עקרונות ה-CPP. למעשה, ההפך הוא הנכון. במקרים של טראומה לא ניתן להפריז בחשיבתו של הדיבור על "הלא מדובר", שמחמת קוצר היריעה, אין זה מקומו של מאמר זה לדון בהצדקים התאורטיים הקליניים לכך.

ההורה, בסיוע המטפל, בונה עבור הילד נרטיב שבו כלולים שלושה מרכיבים חשובים: סיבת בואו של הילד לטיפול; האופן שבו האירוע קשור לסימפטומים; והסבר ששומר על התקווה. נתייחס למרכיב הראשון, והוא האירוע הטראומתי.

איך מספרים מה קרה במקרה של מוות? ילדים צעירים אינם יודעים מה זה מוות, אינם מבינים שזה לתמיד, דואגים שמא ההורה בחר ללכת, ועשה זאת מחמת רוע שטמון בהם. לכן יש כמה מסרים עיקריים חשובים שיש להעביר לילד:

א. ההורה לא יכול להיות עוד עם הילד: מבוגרים נוטים להכחיש מוות של אדם יקר, לפחות זמנית (Bowlby, 1980). אמהות נוטות לעצור את ביטוייהן הרגשיים ולבכות חרישית בחדרי חדרים כאשר הילדים ישנים. בולבי מזהיר שילדים מיטיבים לקרוא סימנים אלו ומוסיף: "כאשר ההורה פוחד מרגשותיו, הילד יסתיר את שלו [...] כאשר ההורה מעדיף שתיקה, הילד במוקדם או במאוחר, יחדל משאלותיו" (Bowlby, 1980, p. 272).

חשוב אפוא למסור בידי הילד הסבר קצר מילים, פשוט ותפור בהתאם למידותיו של הילד, המתאר מה קרה להורה. גם תינוקות בשלב הטרום מילולי, צריכים לקבל הסבר על מה קרה. במקרים כאלו חשוב להשתמש במילים קטנות ומשפטים פשוטים: "אבא הלך. הוא לא יוכל לחזור יותר".

כמתואר מעלה, הזקיפות, הטיפוס, הריצה, התנועה בכללה, היא זו הנקשרת עבור הילד עם חיים, והיעדרה נקשר עם מוות. לכן לעזר הוא לכלול בהסבר לילד תיאורים של חדלון התנועה: "אבא הלך למלחמה ונפצע. עכשיו הוא לא יכול לזוז יותר. היא לא יוכל להחזיק אותך או לשחק איתך. היא לא יוכל להיות איתך יותר".

 

ב. ההורה לא רצה לעזוב את הילד: הסבר זה נועד לעמוד כנגד הלכי החשיבה הפרימיטיביים של ילדים כפי שתואר קודם לכן: "אבא שלך לא רצה למות. הוא לא רצה לעזוב אותך. הוא אהב אותך מאוד. הוא רצה להיות איתך".

ג. ההורה לא ישוב עוד לעולם: הדגשה של אי הפיכות המוות חשובה עבור ילדים צעירים לשם קידום הבנתם את ההבדל בין פרידה זמנית או שינה, לבין מוות.

בהיבט זה, נרצה לסייג. כמוזכר לעיל, פילוסופיית ה-CPP מייחסת משנה חשיבות לעולם הערכים המשפחתי. ולפי שכך, כאשר האם האלמנה מחזיקה בערכים דתיים או באמונות על חיים שאחרי המוות, חיוני יהיה לכלול אותן בסיפור שייבנה, על מנת שהילד יוכל להשתתף באבל המשפחתי ולהיות חלק ממנו.

ד. הילד לא אשם בהיעדרות ההורה: מרכיב הרביעי יהיה בעל חשיבות במקרים שבהם הילד מאמץ חשיבה מאגית ומאמין שהוא גרם להורה ללכת. במקרים אלו הילד זקוק לתזכורת מרגיעה שאין לו חלק במות ההורה ושגם אין בכוחו לגרום לאם להיעלם: "אתה לא גרמת לאבא למות. אמא שלך לא תמות ולא תלך גם אם תגרום לה מאוד לכעוס. היא אוהבת אותך. והיא תישאר תמיד ותדאג לך".

צריך שנזכור שיכולת השפה הרצפטיבית  של ילדים מתפתחת מהר יותר מיכולת השפה האקספרסיבית (שלהם, ושהם מבינים יותר ממה שהם יכולים לבטא. גם אם המילים אינן מובנות, תינוקות וילדים צעירים מצליחים לקלוט באופן מדויק את הטון הרגשי שנקשר עם המילים, ומשתמשים בטון הרגשי כמקור מידע נוסף. בידע התפתחותי זה אנו מסתייעים בטיפול עם ילדים טרום מילוליים שנעדרים לשון או שצביונה של הלשון שבידם אינו בשל. נביא להלן דוגמא שיש בה להראות את היישום של הרעיונות שהוצגו מעלה בעבור תינוק בן שנה וחצי: שורה רווח, מעט הזחה:

בהתייעצות שהגיעה למכון חרוב תואר תינוק בן שנה וחצי שאיבד הורה וטופל על ידי אם אומנת. בטיפול הומלץ לאם האומנה לנענע את התינוק כשהוא מביע מצוקה ולומר שוב ושוב: "אתה כל כך עצוב. אתה רוצה את אמא שלך. אמא שלך כל כך נפגעה והיא לא יכולה להיות איתך יותר. היא אוהבת אותך כל כך. היא לא רצתה ללכת ממך. אני אדאג לך. אני אשמור שתהיה בטוח". שורה רווח

ראשית הטיפול הוא בניית הסיפור, אך לא בכך הוא תם. מדובר בתהליך הולך ונבנה. הסיפור מסופר בצעדים, תוך כבוד וסבלנות לצורך של הילד בהפוגות שבהן הוא מתמקד בתמות אחרות, או פונה למשחק, ציור, קריאה או כתיבת סיפור, שהם ערוצים מרוחקים יותר מהעצמי ולכן נוחים יותר לעבד חוויות.

המשחק הוא מרכזי. המטפל מצייד את החדר בפרטי משחק שיש בהם בכדי לסמל את הטראומה, ובמקרה זה בדמויות חיילים, ערכת רופא, רופא, אמבולנס ודמויות משפחה שמייצגות את בני משפחתו של הילד המתאבל. המטפל, בשיתוף ההורה, מחבר בין תכנים שבמשחק לבין חוויות שהתרחשו במציאות באופן שמאשר את חוויית הילד ובאופן שיוצר משמעות ומאפשר להבין את מה שקרה. למשל: שורה רווח, מעט הזחה:

מ' שתואר קודם הגיע במשך כמה פגישות רצופות כשבידו בובת משחק שמונעת בקפיץ נמתח. הקפיץ נמתח יתר על המידה ונשבר. בטיפול: "כמה עצוב שיש דברים שנשברים ושאי אפשר לתקן. ואפילו אמהות שהיו מאוד רוצות שהמשחק יעבוד לא מצליחות לתקן. אמא, אולי מ' מספר לנו איך כשמשהו חשוב נשבר זה מעציב אותו כי זה מזכיר לו שאי אפשר היה לרפא את אבא". שורה רווח

ילדים שאיבדו הורה פעמים רבות יוזמים באופן ספונטני משחקי קו-קו ומחבואים מתוך ניסיון לתת משמעות להיעדרות של ההורה ולהביא את ההורה האהוב להופיע מחדש. כאשר המטפל, ובמיוחד ההורה שנותר בחיים, יוזם את המשחקים הללו, הילד מקבל את המסר המרגיע שעל אף שההורה המת לא ישוב עוד, ההיעדרות שלו היא יוצאת מן הכלל לחוק שאנשים בדרך כלל חוזרים לאחר שהם עוזבים! במקום הצהוב: [קו-קו]

גם משחק קונקרטי ופשוט של ילדים צעירים נעדרי שפה או בעלי שפה דלה, הנו מצע חשוב להתערבות. למשל, מריה, תינוקת בת 18 חודשים שאיבדה את אמהּ. שורה רווח, מעט הזחה:

 

ברצף המשחק מריה החביאה את הבובה מתחת לכרית ופנתה לשחק עם צעצועים אחרים. לפתע, היא שאלהף "איפה אמא?" והחלה לחפש אחרי הבובה מבלי לבדוק מתחת לכרית, כאילו היא שכחה ששמה שם את הבובה. המטפלת אמרה: "אמא מתה, ומריה מחפשת אותה". מריה החלה לחפש בכל מקום. המטפלת הרימה את הכרית ואמרה, "תסתכלי פה". מריה הרימה את הכרית, חיבקה את הבובה, ואמרה "אמא". המטפלת אמרה "רצית כל כך לראות את אמא שלך. זה כל כך עצוב שאמא הלכה, ביי-ביי". שורה רווח

            חשיבות רבה יש לשיום רגשות במילים. ילדים משחקים או מתנהגים לפי חוויה שחוו. לאחר שהחוויה מתגלית, ניתנת ההזדמנות לאחדה עם האפקט המתלווה לה. כך אפשר לעכל ולעבד את האפקט כשהוא בתודעה, והילד כמו גם ההורה חשים יותר מבינים ומובנים. הלמידה לתרגם תחושות גוף והתנהגויות למילים מפתחת את החלק המסתכל באדם, ומהווה אבן בניין חשובה בקידום יכולתו של הילד לווסת רגשות.

    במקרים של יגון וטראומה, מומלץ מאוד להרחיב את יריעת הפסיכותרפיה בעירוב גוף הילד בתהליכים מרפאים, בין אם דרך עיסוי, נשימות, תרגלי הרגעה, אומנות לחימה, יוגה וכדומה. הצידוק לכך מצוי בכך שהגוף משמר צלקות, "The Body keeps the score" (Bassel Van Der Kolk, 1994 אצל Lieberman & Van Horn, 2008), שהזמינות להן אינה תמיד דרך מילים.

 

            ולקראת סוף, תוספת אישית. מובילות והוגות המתודה תיארו ילד שהגיע לטיפול בעקבות טראומה. המטפל המתין עוד ועוד בציפייה שחומר קליני קשור יעלה מתוך עצמו. לבסוף גמל המטפל החלטה להעלות בזהירות את הסיבה לשמה הגיע הילד והיא הטראומה. הילד הביט בו ישירות ושאל: "למה לא דיברת על כך קודם?" ( Lieberman & Van Horn, personal communication). ללמדנו כי ילדים מוכנים לשמוע את הלא מדובר לעתים יותר ממה שהמבוגרים מוכנים להשמיעו.

אכן, משימה לא קלה היא לאמץ גישה שונה מזו המסורתית על ברכיה גדלנו, זו המצדדת בהמתנה סבלנית לנגזרי הלא מודע של המטופל. ברם, לאחר ניסיון קליני כזה או אחר, נודעתי להשפעה המקלה והמכרעת המופקת מטיפול בטראומה המובל בצד עקרונות החשיבה של ה-CPP. רק "למה לא דיברנו על כך קודם"?

אני חבה חובה גדולה לפרופסור ליברמן ולפרופסור ואן הורן ז"ל, אשר הצליחו להביא את רוחב ידיעתם ולגבשו לידי מתודה מנוסחת היטב, אשר מהדהדת כבוד לאדם בכלל ולילד בפרט, ואשר לא אפריז באמירה כי מכרעת היא בעיני בעזרה לילדים צעירים ולהוריהם בעתות טראומה. עוד תודות נתונות למכון חרוב, אשר הביא את גודש רעיונותיהם ואת ההוגות עצמן ללמדנו ולהעשירנו בידע התאורטי, המחקרי והקליני אשר ברשותן.

מקורות

פרויד, ז' (1913). על פתיחת הטיפול. בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי (1980). תרגום מגרמנית, עורך ראשי, עמנואל ברמן. הוצאת עם עובד, תל אביב.

Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanalytic study of the child, 15, 9-52.

Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness Depression: New York: Basic Books.

Furman, E. (1974). A child’s parent dies: Studies in childhood bereavement. New Haven, CT: Yale University Press.

Lieberman, A. F, Compton, N. C., Van Horn, P. & Ghosh Ippen, C. (2000). Losing a parent to death in the early years: Guidelines for the treatment of traumatic bereavement in infancy and early childhood. DC: Zero to Three Press.

Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C. & Van Horn, P. (2006). Child-Parent Psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(8):913-918.

Lieberman, A. F. & Van Horn, P. (2005). Don’t hit my mommy!:  A manual for child-parent psychotherapy with young witnesses of family violence. Washington, DC: Zero to Three Press.

Lieberman, A. F. & Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with infants and young children: Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York: The Guilford Press.

Scheeringa, M. S. & Zeanah, C. (1995). Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Infant Mental Health Journal, 16, 259-270.

Wolfenstein, M. (1966). How is mourning possible. Psychoanalytic study of the child, 21, 93-123.

ZERO TO THRE: National Center for infants, Toddlers and Families. (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC:O-3R) (rev.). Washington, DC: Author.