פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון יולי 2014
דברים שהלב מרגיש וזוכר
שילוב גישת EMDR באוכלוסיית החולים בשיקום הלב: תאוריה, ניסיון קליני ותיאור מקרה.
טל בר-נוי רפפורט
טל בר-נוי רפפורט, פסיכולוגית רפואית, המכון לשיקום הלב, בית החולים מאיר, כפר-סבא.
מורבידיות פסיכיאטרית מזוהה בשנים האחרונות יותר ויותר כגורם סיכון ראשוני ושניוני לפיתוח מחלות לב, ולפגיעה בהחלמה ובהתאוששות. מתוך מחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה תכופות הקשר בין הפרעות חרדה ודיכאון לבין תחלואה ותמותה ממחלות לב. נראה כי מדובר הן בקשר ישיר והן בקשר עקיף. הקשר הישיר מוסבר על ידי קיומו של מנגנון פיזיולוגי משותף להפרעות אלו ולמחלות לב: ממחקרים עולה כי קיימת פגיעה בתפקוד הוויסות בציר בלוטת האדרנל, בתפקוד ובאיזון של מערכות העצבים, הסימפתטית והפאראסימפתטית ,וכן בתגובה החיסונית-דלקתית הנראית גם בקרב חולי לב וגם בקרב האוכלוסייה הסובלת מחרדה ודיכאון ללא עבר ורקע קרדיאלי. הקשר העקיף מוסבר על ידי המנגנון ההתנהגותי: מחקרים מצביעים בבירור על השפעתם העקיפה של הפרעות דיכאון וחרדה על התנהגויות מסכנות, היענות מופחתת לטיפול רפואי והשתתפות ירודה בתוכניות לשיקום לב. מכאן עולה החשיבות הגבוהה לטיפול יעיל בהפרעות אלו בקרב הסובלים ממחלות לב ( Whalley et al. 2014; Iosifescu 2007; Kop & Ader,2006; Moser & DE Jong, 2006).
אוכלוסיית החולים המגיעה לשיקום הלב כוללת בעיקר חולים המגיעים זמן קצר אחרי התקף לב, צנתור או ניתוח מעקפים. חלקם מגיעים עם עבר קרדיאלי בעוד עבור חלקם זהו מפגש ראשוני עם מחלת הלב, ולחווייתם עם מחלה בכלל. תקופת השיקום היא תקופה מורכבת, שכן לצד ההתאוששות והחזרה לשגרה, זו גם תקופה שבה מתעורר צורך בשינוי הרגלים כגון תזונה, התעמלות, הפסקת עישון וכדומה, ובבחינה מחודשת של סדרי העדיפויות. ההתמודדות עם כל אלו מתאפיינת פעמים רבות בתגובתיות מוגברת בערוצים השונים: הקוגניטיבי, הפיזיולוגי, ההתנהגותי והרגשי. לכל אלו השפעה ניכרת על תהליך שיקומו והחלמתו של החולה.
הערוץ הקוגניטיבי – עוסק בהתמודדות עם תיוג האדם מחדש כחולה לב. על אף שפעמים רבות אוכלוסיית חולי הלב היא אוכלוסייה אשר סבלה עוד לפני מחלת הלב ממחלות שונות כגון יתר לחץ דם, סכרת, כולסטרול שומנים בדם ועוד, התיוג של חולים אלה את עצמם כחולי לב מעורר אצלם קושי ונתפס בעיניהם כאיום ממשי הן על חייהם והן על תחושת הערך העצמי שלהם. תקפות השיקום מתאפיינת אפוא בעיסוק מוגבר ובבחינה מחודשת של אמונות ותפיסות הקשורות בבריאות, בגוף ובהערכת המסוגלות העצמית.
הערוץ הפיזיולוגי – תקופת ההחלמה מאופיינת לרוב בעוררות פיזיולוגית מוגברת הכוללת מגוון של מיחושים והפניית קשב מוגברת לתחושות הפיזיות השונות. למעשה, במובן מסוים נראה כי אנשים אלה שמים לב פתאום שיש להם לב... תחושות שקודם לכן היו קיימות ולא זכו לתשומת לב מיוחדת מקבלות עכשיו מקום ומשמעות חדשים. כל תחושה עוברת הערכה דרך פילטר חדש, הבוחן: האם זוהי אינדיקציה לכך שמשהו לא בסדר? האם אני עומד לקבל התקף לב נוסף? לאלו מצטרפים לעתים אי נוחות, כאבים ועייפות הנובעים מתהליך ההחלמה של הגוף או מתופעות הלוואי של התרופות. השיקום עשוי להתבטא גם בקשיים בשינה, בירידה בחשק המיני ובהפרעות בתפקוד המיני, וכן בקשיים בריכוז הבאים לידי ביטוי בעיקר בקושי בקליטת מידע חדש.
הערוץ ההתנהגותי –המערכת הרפואית זוכה לעתים לקבל מקום חדש בחיי המטופל, כך שחולים שקודם לכן נמנעו מפנייה לבדיקות ולרופאים או פשוט לא הרגישו שהם זקוקים לכך, כעת הם מרגישים כי זהו המקום הבטוח ביותר עבורם, המקום היחיד שבו הם יכולים להסיר את הספק מלבם ולקבל תשובה ודאית ולגבי תחושותיהם ומכאוביהם. דבר זה מוביל לפנייה מוגברת לרופאים ולחדרי מיון. מנגד, הפחד ממאמץ יתר ומשיפוט לא נכון של המצב מוביל פעמים רבות להתנהגויות שונות המאופיינות בהימנעות ולקושי בחזרה לשגרה שאינו תואם את ההמלצות הרפואיות. התנהגויות אלה כוללות לעתים הימנעויות גם ממצבים המזכירים את האירוע כגון הגעה לשיקום, נטילת תרופות ועוד. לפרקים מתפתחות גם התנהגויות ביטחון שונות כגון הימצאות תמידית בקרבת מקום נגיש לעזרה, בדיקות תכופות של לחץ דם, דופק ועוד. לצד אלו אפשר לראות פעמים רבות קושי בשינוי הרגלים או הגברת התנהגויות סיכון כגון עישון, שתייה ואכילת יתר כחלק מדפוסי ההתמודדות עם הלחצים והפחדים ומגוון הרגשות שהתעוררו.
הערוץ הרגשי – תקופת ההחלמה מתאפיינת בתגובתיות רגשית מוגברת. הפחד מהעתיד ומאירוע לב נוסף, הפניית הקשב המוגברת לסימפטומים הגופניים והעוררות המוגברת (שלעתים מייצרת בעצמה סימפטומים הדומים לסימפטומים של התקף לב), מביאים פעמים רבות להתפתחותו של מעגל חרדה ופאניקה. למעשה, חרדה היא תגובה שכיחה וטבעית בקרב חולי לב מיד לאחר אירוע או כל פרוצדורה כירורגית אחרת (80-70 אחוזים). על פי רוב החרדה פוחתת עם התייצבות המצב הרפואי והחזרה לחיים אקטיביים, אולם בקרב 25-20 אחוזים היא נמשכת ונהיית כרונית. (Moser & DE Jong 2006).
תחושת הערך העצמי הנפגעת וחוסר הוודאות לגבי העתיד, לצד התחושות הגופניות והמגבלה הפיזית, מביאים לעתים קרובות לדכדוך ולעתים אף לכדי דיכאון ממש. הבחינה המחודשת של סדרי העדיפויות, העמדות והתנהגויות הסיכון מובילה פעמים רבות לתחושת אשמה לגבי אופן ההתנהלות וההתמודדויות בעבר לצד תחושת החמצה וכעס. ממחקרים שנעשו נמצא כי שכיחות דיכאון בקרב חולי לב גבוהה פי 3 מהאוכלוסייה הרגילה. אולם פעמים רבות נראה כי דיכאון בעקבות מחלה לבבית שונה מדיכאון באוכלוסייה הרגילה הן במאפייניו והן בעמידותו לטיפולים (Iosifescu 2007; Kop & Ader 2006). אחד ההסברים שהוצע לכך הוא הממד הטראומתי הקיים בקרב אוכלוסייה זו, שכן האירוע הלבבי או פריצתה הפתאומית של מחלת הלב הם אירועים שעלולים להיות טראומתיים מהבחינה הרגשית. אוטם שריר הלב עשוי להיחוות כאירוע בלתי צפוי ומאיים על החיים, ולהותיר את החולה בתחושת פחד עזה וחוסר אונים. אם החולה מפתח היזכרות חזרתית באירוע זה, הימנעות ממצבים המזכירים את אירוע הלב וסובל מעוררות יתר תמידית לתקופה הנמשכת יותר מחודש אחרי האירוע, אפשר לאבחנו כסובל מתסמונת פוסט טראומטית. במחקרים נמצא כי בין 10 ל-20 אחוזים מהחולים סובלים מסימפטומים העונים לאבחנה של PTSD לאחר אירוע לבבי. אלה שנראים אצלם סימפטומים של PTSD גם שלושה חודשים אחרי האירוע, לא נוטים להשתפר ספונטנית עם הזמן. חשוב לציין שגם בהעדר אבחנה מלאה של פוסט טראומה, בקרב אלו הסובלים מסימפטומים טראומתיים, אפשר למצוא פגיעה משמעותית באיכות החיים והתוצאות הרפואיות ירודות. ביטוי לכך אפשר לראות בהיענות נמוכה יותר לטיפול רפואי. נמצא כי אנשים הסובלים מטראומה בעקבות האירוע הלבבי עשויים להימנע מכל רמז שמזכיר להם את המחלה ובכלל זה להימנע מהיענות להמלצות הרפואיות השונות (תרופות ועוד). כמו כן, נמצאה נטייה גבוהה יותר להתנהגויות סיכון כפי שנכתב לעיל. בנוסף ישנה סומטיזציה מוגברות המתבטאת בהגעה תכופה יותר לחדרי המיון ובפנייה תכופה יותר לרופאים. כל אלו מובילים לשליטה מועטה בגורמי הסיכון ולתמותה גבוהה יותר (Doerfler & Paraskos, 2011; Shemesh et al., 2006 ).
לאור הניסיון הקליני והמחקרי המצטבר, ובשל הקומורבידיות הגבוהה הקיימת בין דיכאון וחרדה, נראה כי בטיפול באוכלוסיית חולי הלב חשוב להתייחס גם להיבט הטראומתי הנלווה למחלה. עד היום נעשו מעט מחקרים אשר בדקו התערבויות טיפוליות יעילות בפוסט טראומה בקרב חולי לב (Doerfler & Paraskos, 2011). רוב המחקרים בחנו גישות התערבות קוגניטיביות-התנהגותיות וגישות לוויסות ולהפחתה של לחצים.
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) היא גישה פסיכו-תרפויטית לטיפול בקשיים נפשיים, סומטיים והתנהגותיים, הנגרמים בעקבות חשיפה לאירועים קשים. גישה זו מתבססת על מודל עיבוד המידע האדפטיבי, לפיו כאשר מידע הקשור לחוויה טראומתית או חוויה המעוררת מצוקה מאוחסן ברשתות הזיכרון. הוא אינו מעובד כהלכה, ולכן מעורר תגובות דיספונקציונלית. למעשה מודל זה מציע כי זכרונות לא מעובדים של אירועי חיים קשים הם הבסיס לפתולוגיה. באופן טבעי המוח מסוגל לעבד ולהתמודד עם מידע רב מסוגים שונים, אולם במצבים טראומטיים המוח לא מסוגל לעשות עיבוד זה. מכאן שזכרונות טראומתיים יוצרים תקיעות במערכת עיבוד המידע. מטרת ה-EMDR היא לסייע למוח לשחרר תקיעויות אלו ולעשות עיבוד כמו שנעשה בכל זיכרון אחר, וכך להפוך זכרונות טראומטיים לזכרונות רגילים. למעשה, עיבוד הזיכרון בליווי הגירוי הבילטרלי מאפשר חיבור בין הזיכרון הטראומטי התקוע והמבודד לבין זכרונות נוספים אדפטיביים ומיטיבים. לבסוף מתקבלים החיבורים הרצויים בין רשתות זיכרון קיימות שהן חיוביות ומיטיבות, במקום קשרים המעוררים מצוקה (שני ואורן, 2008).
אף על פי ש-EMDR נמצאה בעשור האחרון כאחת הגישות המובילות והמוכרות לטיפול בפוסט טראומה בהנחיות הטיפוליות של גופים מקצועיים מרכזיים בארץ ובעולם (הסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית APA, הארגון הבינלאומי לחקר טראומה ISTSS,המועצה הלאומית לבריאות הנפש ועוד) וכן נמצאה יעילה בטיפול במגוון מצבים רפואיים (Van Rood & De Roos, 2009), עד היום מחקרים מעטים בלבד בדקו את יעילותה בקרב אוכלוסיית חולי לב. במחקר שהשווה בין יעילותה של גישת ה-EMDR בהפחתת PTSD ותסמינים נלווים של דיכאון וחרדה לטיפול בחשיפה בדמיון בקרב מטופלים חולי לב, נמצא כי הטיפול ב-EMDR היה אפקטיבי יותר בהפחתת תסמיני דיכאון, חרדה ו-PTSD. כמו כן, נמצא בקרב נבדקים אלו תפקוד כללי ברמה גבוהה באופן משמעותי, ביחס לנבדקי קבוצת הביקורת (2011, Arabia et al.).
בהתאם למחקרים, גם הניסיון הקליני הנצבר עד כה במכון לשיקום הלב בבית החולים מאיר הראה תוצאות טובות לשימוש בגישה זו. להלן דוגמה מטיפול שבו נעשה שימוש בגישת EMDR.
תיאור מקרה
יוסי (שם בדוי), בן 45, הגיע לפגישת אינטייק במסגרת הצטרפותו לשיקום הלב לאחר כחודשיים מהאירוע. מאז האירוע הפסיק לעשן, מקפיד על תזונה בריאה ועוסק בפעילות גופנית יומיומית. על אף השיפור הפיזי שחל במצבו דיווח על אי נוחות גופנית מתמשכת המלווה בכאבים שונים, בעיקר באזור הגב ובית החזה, לצד תסמיני חרדה נוספים המוכרים לו עוד מלפני האירוע. יוסי הרגיש קושי בחזרה לשגרה וסיפר על הימנעויות רבות, בעיקר ממצבים שבהם קבלת עזרה רפואית או בריחה תהיה קשה יותר. התנהגויות הביטחון של יוסי כללו בעיקר בדיקות חוזרות של מדדים שונים כגון לחץ דם ודופק. כשהחרדה הייתה גבוהה נוטל ואבן.
בתחילת הטיפול הוסבר ליוסי על מעגל החרדה ועל התקף הלב בתוכו. הוסבר לו על התנהגויות ביטחון והימנעויות כמשמרות חרדה, והוצג לפניו מודל אמ"ת (אירוע-מחשבה-תגובה) לזיהוי ואתגור חשיבה. נלמדו טכניקות של הרפיית שרירים ושל נשימה. לאחר כחמישה מפגשים עברנו לעבודת עיבוד האירוע לפי פרוטוקול EMDR למצבים אקוטיים-R-TEP.
עיבוד האירוע באמצעות EMDR: יוסי התבקש לחזור ולספר על היום שבו חווה את התקף הלב, כמה שעות לפני שהכול התחיל, תוך כדי גירוי בילטרלי. שתי התמות העיקריות שעלו בסיפור היו:
תוך כדי סיפורו נראתה עוררות רגשית וגופנית, ובהתאם הוא גם דיווח על תחושת מחנק והתגברות של כאבים בחזה ובגב. אולם כבר בסוף הסיפור דיווח על תחושת הקלה מסוימת. בהתאם לפרוטוקול עברנו לעבוד על אירועים בודדים מתוך הסיפור.
היציאה מחדר הצנתורים
כשהתבקש לחזור ולהריץ את הסיפור בדמיונו ולעצור כשעולה משהו שמפריע, יוסי בחר להתמקד ביציאתו מחדר הצנתורים, במפגש הראשוני עם בני משפחתו.
כשנשאל לגבי האמונה השלילית שיש לו ביחס לתמונה זו אמר: "אני חלש, לא שווה".
כשנשאל מה היה רוצה להאמין על עצמו ביחס לתמונה זו אמר: "אני מספיק חזק, אני יכול להתמודד עם זה".
כשנשאל מה הוא מרגיש בגוף וברגש בזמן שהוא מחזיק בתמונה זו, תיאר קושי בנשימה, כאבים הדומים מעט לכאבים שחש בהתקף הלב עצמו ותחושת עצבות.
כשנשאל עד כמה מפריעה לו ההיזכרות בתמונה זו בסולם של 0 (לא מפריע בכלל) עד-10 (מפריע מאוד), תשובתו הייתה 5.
בתחילת עבודת העיבוד חש יוסי התגברות של הכאבים, לצד עלייה בתחושת העצב. לאחר כמה סטים של גירוי בילטרלי, כשהתבקש לחזור לאירוע שעליו עבדנו, תיאר קושי להתמקד בתמונה – קפיצה בין התמונה של לפני כניסתו לצנתור לתמונה של יציאתו מחדר הצנתורים, במקביל לתחושה של שרירים שקופצים בגוף. ביקשתי ממנו להתמקד בקפיצות האלה ולנסות לראות מה עולה שם תוך כדי גירוי. לאחר התמקדות יוסי תיאר זאת כקפיצה בין תקווה לייאוש.
ביקשתי מיוסי לאפיין את שני הקולות. יוסי תיאר זאת כך:
תקווה – עיגול אדום, גדול. יש בה מוטיבציה, כוח ואופטימיות.
ייאוש – משולש קטן, אפור, קר ושפיצי.
ביקשתי מיוסי לתת לשני הקולות הללו לדבר ביניהם. בתחילה, כל פעם השתלט קול אחר, כאשר הקול של התקווה נראה היה כשייך יותר לסובבים אותו. בהמשך סיפר על ערבוב בצבעים, לצד תחושה טובה שמתפשטת באזור בית החזה ורוגע. כשנשאל עד כמה מפריעה לו עכשיו ההיזכרות באירוע ענה כי פחות (2), וכי אמונתו בדבר היותו חזק ומתמודד התחזקה.
התקף הלב
האירוע הבא שעליו עבדנו היה התקף הלב עצמו. התמונה הכי קשה: בבית, עומד כאוב ומזיע מול המזגן.
כשנשאל לגבי האמונה השלילית שיש לו ביחס לתמונה זו אמר: "אני מטומטם, אני לא יכול לדאוג לעצמי".
כשנשאל מה היה רוצה להאמין על עצמו ביחס לתמונה זו אמר: "עשיתי מה שצריך, אני יכול לשמור על עצמי".
כשנשאל מה מרגיש בגוף וברגש בזמן שמחזיק בתמונה זו, אמר: תחושת חוסר אונים קשה ותחושה חזקה של פספוס על שנתן להתקף להגיע לעוצמה כזו.
כשנשאל עד כמה מפריעה לו ההיזכרות בתמונה זו בסולם של 0 (לא מפריע בכלל) עד-10 (מפריע מאוד), תשובתו הייתה 6.
בעבודת העיבוד הזו עלה קושי בהורדת רמת המצוקה שהאירוע מעורר מתחת ל-4, למרות דיווחו על שיפור בתחושה (פחות נזכר ופחות חודרני בגוף). כשבדקתי איתו מה מפריע למצוקה לרדת, ענה כי הוא מרגיש שזה לא בסדר שמצוקתו תרד ל-0. הוא מרגיש שהזיכרון של האירוע שומר עליו מפני חזרה לדפוסי ההתנהגות הישנים ושהוא עדיין זקוק לו. הצעתי שנבדוק עד כמה זה נכון בשבילו להוריד אותו. שאלתי אותו האם נכון לו לשמור על רמת המצוקה כמו עכשיו או פחות. יוסי אמר שפחות, אך לא ידע כמה. הצעתי ליוסי את האפשרות לשים את הזיכרון בתוך תיק דמיוני שאותו אפשר בכל עת לפתוח, ולבדוק היכן היה רוצה למקם את התיק הזה ביחס אליו. יוסי אמר שכרגע הוא מרגיש שהתיק כל הזמן פתוח בסלון ביתו והיה רוצה לסגור אותו ולשים בארון. במקביל הזכרתי ליוסי כי העבודה של העיבוד היא על שינוי האמונה השלילית שלו ביחס לעצמו (אני מטומטם). לבסוף סוכם על מטרה מתאימה: רמת מצוקה 2. לאחר כמה סטים נוספים של גירוי בילטרלי, רמת המצוקה ירדה ל-0 ואמונתו החיובית ביחס לעצמו בהקשר לאירוע זה התחזקה.
לסיכום
לאחר עבודת העיבוד שנעשתה, יוסי דיווח על פחות עיסוק באירוע שחווה, וגם כשעלה זכרון האירוע לא עורר עוד מצוקה. בנוסף דיווח על ירידה משמעותית בסימפטומים הגופניים (ימים שלמים ורצופים של שקט...), שיפור ניכר במצב הרוח ותחושת שליטה גבוהה יותר בחרדה ללא שימוש בוואבן והפסקת המדידות החוזרות של לחץ הדם והדופק. לאחר עבודה ממוקדת זו התפנה המקום להמשך עבודה ולטיפול בחרדה שקדמה לאירוע ולמחלה.
מקרה זה מדגים את יכולתו של עיבוד זיכרון לאפשר שינוי בכל הערוצים: הקוגניטיבי, הפיזילוגי, ההתנהגותי והרגשי. כמו כן אפשר לראות במקרה זה דוגמה החוזרת פעמים רבות מיד לאחר התרחשות טראומה, שבעקבותיה עולים בטיפול תכנים של ביטחון, שליטה ואשמה, מתוך הניסיון הרטרוספקטיבי של המטופל להשגת שליטה מחדש. תכנים מאוחרים יותר שעשויים לעלות קשורים בתחושת האחריות (האשמה עצמית ותחושת נחיתות). לבסוף, עיבוד אדפטיבי של הטראומה מאפשר שינוי לאמונות חיוביות כגון קבלת אחריות סבירה על אירועי העבר, חוויה של ביטחון בהווה ותחושה של אפשרויות חדשות שנפתחות לעתיד.
מניסיוני ומהתרשמותי הקלינית נראה כי השימוש ב-EMDR בקרב חולי לב יכול להביא לתוצאות טובות ומהירות, אולם על מנת להמשיך ולבחון את יעילות שילוב הגישה באוכלוסייה זו מתוכנן מחקר אשר ישווה בין שימוש בפרוטוקול זה לטיפול הסטנדרטי המוצע בשיקום הלב כיום.
מקורות
שני צ' ואורן א' (אפריל 2008).EMDR תאוריה, דוגמאות קליניות, מחקר והנחיות קליניות. פסיכואקטואליה, 39-33.
Arabia, E., Manca, M. L., & Solomon R. M. (2011). EMDR for Survivors of Life-Threatening Cardiac Events: Results of a Pilot Study. Journal of EMDR Practice and Research 5(1), 2-13.
Doerfler L. A. & Paraskos J. A. (2011). Posttraumatic stress disorder and heart disease. In: M. Riba, L. Wulsin & M. Rubenfire (eds.), Psychiatry and Heart Disease: The Mind, Brain, and Heart. (12), 153-164.
Iosifescu D. V. (2007). Treating depression in the medically ill. Psychiatric clinic 30(1), 77-90.
Kop W. J. & Ader D. N. (2006). Depression in Coronary Artery Disease: Assessment and Treatment. In: E. Molinari, A. Compare & G. Parati (Eds): Clinical psychology and heart disease (8), 121-147.
Moser D. K. & DE Jong M. J. (2006). Anxiety and heart disease. In: E. Molinari, A. Compare & G. Parati (Eds): Clinical psychology and heart disease (7), 109-119.
Shemesh E., Koren-Michowitz M., Yehuda R., Milo-Cotter O., Murdock E., Vered Z., Shneider B. L., Gorman J. M. & Cotter G. (2006). Symptoms of posttraumatic stress disorder in patients who have had a myocardial infraction. Psychosomatics 47(3), 231-239.
Van Rood Y. R. & De Roos C. (2009). EMDR in the treatment of medically unexplained symptoms: a systematic review. Journal of EMDR practice and research (3,4), 248-263.
Whalley B., Thompson D. R. & Taylor R.S. (2014). Psychological Interventions for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. International Journal of ehavioral Medicine 21, 109-121.