פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון ינואר 2014
DSM והמחלוקת:מדריך לפסיכולוג הנבוך
צבי גיל*
מבוא
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM, הוא מדריך דיאגנוסטי בתחום הפסיכיאטריה היוצא לאור מטעם ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקנית. יצוין כי מדובר במדריך אמריקני שאינו מחייב למעשה איש. ישראל, כמדינה החברה בארגון הבריאות העולמי WHO, מחויבת להשתמש במדריך דיאגנוסטי של ארגון זה, ה-International Classification of Diseases - ICD, אך בשל ההשפעה הרבה של ה-DSM ושל הפסיכיאטריה האמריקנית יש קשר רב בין שני המדריכים. כמו כן קיים המדריך לאבחון דינמי, Psychodynamic Manual - PDM, שנסקר בנפרד.
המדריך DSM יצא לראשונה בשנת 1952 ונכללו בו אז 60 אבחנות. ב-1968 יצאה המהדורה השניה ומספר האבחנות בה צמח ל-145. במעבר למהדורה השלישית, ב-1980, חל שינוי חשוב: ה-DSM השתחרר מההשפעות הפסיכואנליטיות והפך למדריך ״א-תיאורטי״. שינוי זה היה הן למקור עוצמה והן מוקד לביקורת.
מצד העוצמה, ה-DSM יכול היה לשרת מספר גדול של קלינאים וחוקרים, ללא קשר לנטייה התיאורטית שלהם. האבחון נעשה על פי קריטריונים אוביקטיביים, סימפטומים ותצפיות ועל כן היה מהימן יותר. הפסיכולוג הישראלי יששכר עשת, אמר כי מדריך זה מספק כיום את דרך האבחון המדויקת והמחוברת למציאות היחידה שבנמצא. ״הוא אינו בנוי על תיאוריה״, הוסיף, ״אלא על תצפית מציאותית, וכך הסיכוי לטעות קטן... בקמצנות התיאורטית של מדריך זה טמונה גדולתו: הוא אינו מתיימר להבין את האדם, אלא להתחבר לחוויה האנושית הקיומית שלו".
מצד הביקורת, בגלל ההתעלמות שלו מתיאוריה, לא הציע מדריך זה כל הסברים למקור או לסיבה לאבחנותיו. עורך האתר http://tsurehrlich.blogspot.co.il, צור ארליך, הביא מדבריהם של הפסיכיאטרים פול מק'יו ופיליפ סלבני, כפי שנכתב במאמר באחד הגיליונות האחרונים של כתב העת המדעי היוקרתי 'ניו-אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין׳: "זו שיטת אבחון של סימון v ליד פריטים ברשימת קניות... DSM אינו אלא ׳מגדיר שדה׳, שהפך, למרבה המבוכה, לעמוד התווך של הפסיכיאטריה. הגישה אותה הוא נוקט אמנם חוסכת זמן וכסף ומשמחת את משווקי התרופות הפסיכיאטריות ושאר בעלי עניין, אך יוצרת תרבות של כללי אצבע, שבה המאבחן אינו מכיר את החולה שלו לעומק".
״פרט לאנשי המקצוע, ישנם עוד רבים אחרים הסמוכים על שולחנו של ה-DSM״, כותבת העיתונאית כרמית ספיר-וייץ (http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html), ״בהם בתי משפט, חברות ביטוח ולוביסטים שמנפנפים בהגדרות המופיעות בו לקידום עניינים שונים. במדריך, המוגדר כמדריך אבחוני, אין המלצות לטיפול. מה יש? תסמינים, שכיחות בגילאים שונים ובהתאם למגדר, שאלון התייחסות להבדלים בין תרבויות, תחזית לעתיד וסיבוכים פוטנציאליים״.
במהדורה השלישית מספר האבחנות תפח ל-230, ואנשים החלו לתהות האם באמת כל עשר שנים אנו מגלים 70 או 90 אבחנות חדשות. האם יתכן שאבחנות אלו היו כאן קודם אך לא שמנו לב אליהן? האם יתכן שמספר האבחנות הוא תוצר של שיטת האבחון, או שאולי יש אינטרסנטים המבקשים להפוך יותר ויותר מצבים לאבחנות פסיכיאטריות?
שבע שנים לאחר מכן הוציאה החברה הפסיכיאטרית האמריקנית מהדורת תיקון ועדכון ל-DSM, שנקראה R-III-DSM, וב-1994 יצאה המהדורה הרביעית של המדריך ומספר האבחנות בה הגיע ל-298. כלומר, המגמה בגידול מספר האבחנות נמשכה.
יש לציין כאן תופעה שבלשון הפסיכיאטרית הרשמית נקראת Comorbidity, דהיינו, היארעותן של שתי אבחנות בו בזמן אצל אותו אדם. כמו שברפואה הכללית אדם החולה בשפעת יכול ללקות גם בגרדת ומקבל את שתי האבחנות, כך קורה גם בתחום הפסיכיאטריה. אולם האם באמת מדובר בשתי תסמונות שאותו אדם לוקה בהן במקרה, או שמדובר בשני אספקטים של אותו מצב נפשי, ששיטת המיון של ה-DSM רואה אותם כשתי תסמונות נפרדות. למשל, אדם שמאובחן כסובל מהפרעת אישיות וכסובל מדיכאון האם אין זה סביר שהדיכאון הוא חלק, או ביטוי, של הפרעת האישיות שלו?
המדריך DSM נערך על ידי 'צוות משימה' גדול שהקימה ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקנית ונחלק לצוותי משנה לפי תחומים: תחום התמכרויות, תחום חרדות, תחום פסיכוזות וכן הלאה. כל צוות סוקר את הספרות המחקרית העדכנית בתחומו, ועל סמך ממצאיו מציע את האבחנות ואת הקריטריונים להן.
עריכת המהדורה החמישית של ה-DSM בוצעה בהליך 'שקוף', שבו פורסמה טיוטה שלו באינטרנט והציבור הוזמן להתייחס אליה. 13 אלף הערות התקבלו. המהדורה הסופית, המודפסת, שיצאה לאחרונה בדפוס, כוללת את השינויים שהעורכים הכניסו בעקבות ההערות שקיבלו. למי שממש צריך את זה, ניתן לרוכשו בארץ בכריכה רכה במחיר שווה לכל נפש של 640 ש״ח (http://www.probook.co.il).
אך דווקא תהליך שקוף זה גרר ביקורת רבה. אחד המבקרים הנועזים היה לא פחות מאשר אלאן פרנססׁ (Allen Frances), פסיכיאטר חשוב המחזיק בקריירה באוניברסיטת קורנל ובאוניברסיטת דיוק בארה״ב והיה עורכה של המהדורה הרביעית של ה-DSM. פרנסס נתפס כאחד האחראים הראשיים לדרך החשיבה של מדריך זה, על חולשותיו, אבל דווקא הוא הפך למבקר תקיף שלו. במקביל לעריכה של ה-DSM-5 פתח פרנסס בלוג שבו ביקר את התהליך, וממש בעת יציאתו לאור של המדריך הוא הוציא לאור ספר המבקר את אותו, בשם Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-V, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life – כותרת הרבה יותר ארוכה ופחות קומפקטית מאשר זו של ה-DSM, אך גם פחות יקרה: ניתן להשיגו ב-20 דולר מ'אמזון'. חלק מהביקורת שלהלן מקורה בפרנסס.
פרנסס קורא למועד הוצאתו לאור של ה-DSM "הרגע העצוב בקריירה שלי" (ראיון בבלוג הפופולרי Huffington Post). הוא טוען בראיון זה שה-DSM-5 פגום, ושהשינויים שהוכנסו בו אינם מבוססים ואף מסוכנים. ההחלטות של עורכי ה-DSM, טוען פרנסס, הן לא רק לא מדעיות, אלא לעתים גם מנוגדות לשכל הישר. פרנסס מציע לרופאים לא לרכוש את ה-DSM-5, לא להשתמש בו ולא ללמוד אותו (http://www.haaretz.co.il/.premium-1.2027208). לצרכים פורמליים של מתן קודים לאבחנות ניתן, הוא אומר, להשתמש ב-DSM-4, שהוא לא רק ישן ומוכר, אלא גם נמצא באינטרנט בחינםׁ ( http://behavenet.com/apa-diagnostic-classification-dsm-iv-tr).
בראיון למייקל מקאניק בעיתון ׳מאדר ג'ונס׳ (פורסם מתורגם ב'הארץ' ב-22.5.13) אומר פרנסס כך: "ב-35
השנים האחרונות חלה אינפלציה באבחון המהיר, בעיות של חיי היומיום הפכו להפרעות נפשיות והתוצאה היא טיפול תרופתי מופרז. עוד מעט יהיו לכל אדם שתיים או שלוש הפרעות נפשיות, והגיע הזמן שנשקול מחדש כיצד אנו מעוניינים שההגדרות יתבצעו והאם עליהן להישאר בידיהן של יצרניות התרופות, מה שלמעשה קרה בשנים האחרונות". המראיין תהה בעדינות אם לפרנסס עצמו, עורכה של המדורה הרביעית, יש רגל בדבר, ופרנסס ענה לו: "נהגנו בשמרנות רבה מאוד כשערכנו את ה-DSM-4. למרות מאמצינו לרסן את האינפלציה באבחון גדלו שיעורי האבחון של הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות פי 3, שיעור האוטיזם גדל כמעט פי 40, שיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל ילדים גדל פי 40 ושיעורה אצל בוגרים גדל פי 2. חלק ניכר מזה נגרם על ידי יצרניות התרופות. היו להן פטנטים למוצרים חדשים, יקרים מאוד, מה שאיפשר להן להפיץ בקרב רופאים ומטופלים את המסר לפיו הפרעות נפשיות ניתנות לאבחון בקלות, שהאבחנה נעלמת לעתים קרובות מהעין, שהן נגרמות מחוסר איזון כימי ושניתן לטפל בהן בגלולה יקרה. איני סבור ש-DSM-4 מושלם. למעשה אני כלל לא גאה בו. בזמנו סברנו שהצלחנו לרסן את אינפלציית האבחון, אבל מה שקרה לאחר מכן הוכיח שנכשלנו".
עם זאת, פרנסס שולל השפעה ישירה של חברות התרופות על עורכי ה-DSM: ״הן לא משפיעות כלל על גיבוש המדריך, אין להן קשר עם איש מהצוות, אך הן ממתינות בצד, ואם אפשר שבתהליך זה ייעשה שימוש לרעה ב-DSM, אז ייעשה בו שימוש לרעה... יצרניות התרופות משווקות בעיקר, ובכמויות גדולות, לרופאים המספקים טיפול ראשוני (בין השאר רופאי המשפחה. המתרגמת), שכיום רושמים 80%
מהתרופות הפסיכיאטריות. רוב האבחונים הפסיכיאטריים מתבצעים בפגישה שנמשכת שבע דקות, עם רופא שלא מתעניין במיוחד בפסיכיאטריה או שלא התמחה בה". על החוקרים שחיברו את המדריך החמישי במספר אומר פרנסס בראיון זה: "חלק גדול מהאחריות נופל על מומחים שקיבלו יותר מדי חופש פעולה להרחבת האבחונים ושטחי העניין החביבים עליהם. אני עובד בתחום זה 45 שנה ומעולם לא נתקלתי במומחה שאמר ׳בואו נצמצם את התחום שלי׳. הם תמיד מבקשים להרחיבו, תמיד חוששים שמא פיספסו מטופלים. הם לא מביאים בחשבון מה יהיו הסיכונים למטופלים שמתויגים בצורה שגויה, סבורים שההצעות שהם מעלים יבוצעו בצורה הטובה ביותר במעבדות המחקר שלהם עצמם. אין הם מבינים שעיקר האבחנה הפסיכיאטרית מבוצעת בטיפול הראשוני. הכוונות שלהם טהורות, אך הם תמימים בצורה מדהימה".
ד"ר ירחמיאל ברבר, פסיכיאטר ישראלי ויו"ר החברה הישראלית לפסיכיאטריה של הזקנה, אמר דברים דומים. לדבריו, ההתנגדות למדריך החדש נובעת מכך שהוא מגדיר מחדש תופעות ותגובות נורמליות. למשל, ב-5-DSM מצב של אבל נכנס לקטגוריית דיכאון, והתמכרות לאינטרנט או להימורים מוגדרת כהפרעה, מה שלא היה בספרי האבחון הקודמים" (http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html).
פסיכיאטר ישראלי אחר, פרופ׳ חגי חרמש, אמר בראיון לעיתונאית אלה הר-נוי ב'הארץ' (15.4.12): "מחקרים שפורסמו בשנתיים האחרונות לא מצדיקים את האצבע הקלה כל כך על הדק התרופות
ב-5-DSM".
אחת הביקורות על תקפותו של המדריך החמישי היא שהוא בעצם משרת את האינטרסים של חברות התרופות: יותר אבחנות, יותר מאובחנים, יותר תרופות. עבור הפסיכיאטרים יותר מצבים בחיים נכנסים לתחום שלהם באמצעות אבחנה פסיכיאטרית. העיתון Newscientist טוען ש"לרבים מעורכי ה-DSM האחרון יש קשרים בתעשיית התרופות" (http://www.newscientist.com/article/dn21580-many-authors-of-psychiatry-bible-have-industry-ties.html#.Uc798dhgnpE), ומביא לכך ראיות. ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקנית, שהיא כזכור המוציאה לאור של המדריך, הגיבה כצפוי בהכחשה של טענות
אלו, אך בניסוח שאיני יכול לתרגם אלא להביאו כלשונו:
“There is, in fact, no outside organization that has the capacity to replicate the range of expertise that DSM-5 has assembled over the past decade to review diagnostic criteria”.
פרנסס טוען שלא זו הייתה כוונתם של עורכי ה-DSM, לא שלו בעריכת המדריך הרביעי במספר ולא אצל עורכי המדריך החמישי, אבל זו התוצאה. הדבר קרה לדבריו, לא בגלל קונפליקט אינטרסים אלא בגלל קונפליקט אינטלקטואלי: מומחים נוטים לראות בתחום הצר יחסית של התמחותם את חזות הכל, ולהתעלם מהמשמעויות של תרומתו של תחום זה למציאות החיים.
אחד השינויים החשובים, אך התמוהים, ב-DSM החדש הוא ביטול תת הסוגים של הסכיזופרניה (פרנואידית, קטטונית, לא מאורגנת וכו'), בניגוד למה שהיה מקובל מאז תחילת המאה העשרים. שינוי
חשוב אחר הוא איחוד ההפרעות מה'ספקטרום האוטיסטי' תחת אבחנה אחת,
Autistic Spectrum Disorders - ASD. הפרעות כפייתיות, Obsessive Compulsive Disorder – OCD, הופרדו משאר הפרעות החרדה, מאחר שנראה שטבען שונה וקיימים מחקרי הדמיית מוח המצביעים על ממצאים ייחודיים להפרעות אלו.
פרנסס מונה עשרה פגמים עיקריים ב-DSM החמישי:
1. התקפי זעם, Disruptive Mood Dysregulation Disorder, הופכים להפרעה פסיכיאטרית;
2. מצב נורמלי של אבל מאובחן כדיכאון;
3. שכחה שמאפיינת קשישים (לא דמנציה או אלצהיימר) מאובחנת מעתה כהפרעה נוירו־קוגניטיבית מינורית, Minor Neurocognitive Disorder;
4. קריטריונים גמישים מדי להפרעת קשב אצל מבוגרים, שיובילו לאבחון יתר של תופעה זו;
5. לעומת זאת, שינוי בקריטריונים לאבחון אוטיזם יוביל לאבחון חסר של תסמונת זו. בארצנו יש לכך משמעות מאחר שלמאובחנים באוטיזם מוקנות זכויות רבות מטעם הביטוח הלאומי וחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כעת קיים חשש שחלק מהסובלים מתסמונת זו לא יקבלו זכויות אלו;
6. המדריך החדש מתקשה להבחין בין אנשים שרק התנסו בשימוש בסמים לבין מכורים כבדים;
7. המדריך הכניס מושג חדש: ״התמכרות התנהגותית״. כל שותי הקפה, הישמרו לכם!
8. מיטשטשים ההבדלים בין הפרעת חרדה מוכללת, Generalized Anxiety Disorder - GAD, לדאגות יום-יום, שהינן יותר שכיחות ויותר נורמליות;
9. המדריך החדש מתקשה לאבחן נכון הפרעת דחק בתר חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) בהקשרים שיש להם השלכות משפטיות.
10. כללית, עם היוצא מהכלל של הספקטרום האוטיסטי, ה-DSM החמישי במספר מקל על קבלת אבחנות. במילים אחרות: קל בו יותר מאי פעם לקבל אבחנה פסיכיאטרית, גם לאנשים שבעייתם יחסית קלה או 'נורמלית'.
כל העולם, כך נראה, מדבר על ה-DSM-5, ובדרך כלל שלא לזכות. החברה הגרמנית לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, פסיכוסומטיקה ונוירולוגיה, DGPPN, הזהירה מאבחון יתר שבשימוש ה-DSM-5, ובלשונה: "קיימת בו סכנת פתולוגיזציה של מצבי מצוקה רגילים, של תהליכי הסתגלות טבעית ושל זקנה" http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/neue-diagnosekriterien-in-der-psychiatrie-wenn-trauer-zur-krankheit-wird-1.1649873)
המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב, National Institute of Mental Health – NIMH, תקע עוד מסמר בארון הקבורה של ה-DSM-5 בטענה שהוא חסר תוקף: ״בניגוד לאבחנות מתחום הרפואה, אין האבחנות של ה-DSM-5 מבוססות על מדדי מעבדה אוביקטיביים. זוהי ביולוגיזציה קיצונית של תחום בריאות הנפש, שקשה למצוא לה הסכמה״. לביקורת של מכון NIMH השלכות פרקטיות: זהו המקור העיקרי למימון מחקרים בפסיכיאטריה, והוא הודיע שלא יממן יותר הצעות מחקר שמבוססות על ה-DSM-5.
מאידך, החברה הפסיכולוגית הבריטית BPS, מתחה ביקורת עח הביולוגיזציה של ה-DSM והציעה לחזור לאבחנות שמבוססות על תיאוריה פסיכוסוציאלית. אל הביקורת הצטרפו החברה לפסיכולוגיה הומניסטית (חטיבה 32 בהסתדרות הפסיכולוגית האמריקנית), החברה הבינלאומית לאתיקה בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה ISEPP, התאחדות הפסיכולוגים השחורים,The Association of Black Psychologists - ABPsi , ועוד.
גם אצלנו בארץ ניתן למצוא התייחסות וביקורת ל-DSM-5, המכונה כאן "התנ"ך של הפסיכיאטרים". "לאבחנות הנכללות בספר", כותב העיתונאי דן אבן ב'הארץ', "משמעויות פוליטיות וחברתיות בכך שהוא מגדיר מה נורמלי ומה חריג, משמעויות רפואיות, משפטיות וכלכליות בין השאר במתן טיפולים והכרה בפגיעות נפשיות לצורך פיצויים ולמטרות הגנה משפטית" (׳הארץ׳, 14.2.10) הפסיכיאטר צבי זמישלני, יו"ר החברה הפסיכיאטרית הישראלית, אמר לעיתונאי זה כי "מבחינה קלינית מדובר במראה מקום לקריטריונים לאבחון הפרעה בנפגע נפש המשפיע אפילו על החשיבה הפסיכיאטרית. למשל, הפרעות אישיות מקוטלגות במדריך זה בציר נפרד, לא כמחלה המוגבלת בזמן אלא כהפרעה הנמשכת לכל החיים, ולקיטלוג השפעה על ההתייחסות והטיפול בהפרעות אלו. הוועדות המשתתפות בקביעת האבחנות נתונות לעתים רבות להשפעה וללחץ פוליטיים... יש הטוענים כי גם חברות התרופות מפעילות לחצים על האיגוד האמריקני, כדי ליצור אבחנות חדשות שיוכלו לטפל בהן תרופתית".
ג'ונתן שדלר, פרופ׳ לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת קולורדו, ארה״ב, ומי שכתב מאמר מצוטט על היעילות של טיפול דינמי (Shedler, 2010*), כתב לאחרונה (Shedler, 2013) מאמר סרקסטי על
ה-DSM-5 ויצא חוצץ נגד הנטייה לאגד יחד את כל סוגי הדיכאון, החרדה וכו', שהופכת את המחקר עבורם לחסר משמעות. האבחנות של ה-DSM אינן מתארות בצורה נאמנה את המצבים שבעטיים אנשים פונים לטיפול, ולכן יש רק ערך מועט למחקר העוסק בטיפול שנעשה לפי אבחנות אלו. שדלר מצטט את מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב, שאמר: “Mental disorders are biological disorders involving brain circuits״, ובתרגום חופשי: ״הפרעות מנטליות הינן הפרעות ביולוגיות שנובעות משיבושים במעגלים מוחיים״. שדלר כותב שבקליניקה הוא פוגש אנשים עם בעיות ביחסים ובאינטימיות, שמתקשים לבטא את צרכיהם הרגשיים, שמשבשים לעצמם את החיים, חשים ריקנות או משחזרים דפוסים מכאיבים. כל אלה אינם מאובחנים ככאלה ב-DSM, ומחקר ביולוגי על מה שקורה במוח יעזור אך מעט כדי לטפל בבעיות מסוג זה. והוא מסיים בציטוט מליאון אייזנברג, מחלוצי המחקר הפסיכופרמקולוגי: ״במחצית הראשונה של המאה העשרים הפסיכיאטריה הייתה ללא מוח, ואילו במחצית השנייה היא הפכה לחסרת נפש״.
* - תודתי לד"ר יוכי בן-נון על שהביאה לתשומת לבי מאמר זה.
לסיכום
מדריך ה-DSM-5 החדש הינו ספר עב כרס המצליח שלא להשביע רצון של אף אחד, ועדיין לא ידוע באיזה מידה ישתמשו בו ומה תהיה השפעתו. הוא מייצג את ההשפעה ההולכת וגדלה של הפסיכיאטריה הביולוגית, שמאבחנת תסמונות לפי סימפטומים ולא לפי תיאוריות ומנסה ליחד תרופות למגוון גדול מאד של מצבים שיש בהם סימפטומים או מצוקות. בגישה זו יותר ויותר אנשים מאובחנים כסובלים מתסמונות פסיכיאטריות. אבחון זה מקל עליהם לקבל טיפול ובעקבות זאת זכאות מחברות ביטוח או מקופות חולים, ומאידך תורם למדיקליזציה של מצבי חיים נורמליים. האבחון על פי סימפטומים ולא על פי תיאוריות תומך בכיוון של מתן תרופות (המותאמות לסימפטומים), ולא לטיפול פסיכו-סוציאלי, הקשור לרוב לתיאוריה שמאחורי התסמונת ולנסיבות האישיות של המטופל. גישה זו מתאימה לאינטרסים של חברות התרופות ואולי גם לאלה של גורמים מבטחים, שמעדיפים לתת תרופות זולות מאשר טיפולי פסיכותרפיה ושיקום יקרים. קיימת ביקורת על כך שה-DSM נשען על תיאורים של תופעות ולא על הבסיס הביולוגי שלהן.
ומה הלאה?
נראה שבשלב זה אנו, כמו מטפלים בארה"ב ובעולם כולו, ממתינים לראות איך יפול דבר. מטפלים בישראל יכולים ואף מוזמנים להשתמש ב-ICD, המדריך הדיאגנוסטי של ארגון הבריאות העולמי WHO, שדומה באופיו ואף מותאם למהדורה הרביעית של ה-DSM, אך ״רך״ יותר, מאחר שהאבחנות נעשות בו על פי תיאורים יותר מאשר על פי קריטריונים. מדריך זה, בדומה לקודים של ה-DSM הרביעי, יכול לענות לצרכים הפורמליים של השימוש במדריך אבחנתי - החלפת מידע בין מטפלים, רישום סטטיסטי, אבחונים לצרכים משפטיים וכדומה, אך ספק אם יעמוד בצורך של חוקרים לאבחון מהימן.
מקורות
Shedler, J. (2010), The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist 65: 98-109.
Shdeler, J. (2013), s NIMH Brilliant, Stupid, or Both? (or, How I Learned to Stop Worrying and Love Voles).
https://www.facebook.com/jonathan.shedler/posts/612980762060592
https://www.facebook.com/jonathan.shedler/posts/618975138127821
http://he.wikipedia.org/wiki/DSM
http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5
http://tsurehrlich.blogspot.co.il/).
http://news.walla.co.il/?w=/90/2645166
http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html
http://news.walla.co.il/?w=/90/2645166
*צבי גיל, פסיכולוג קליני ורפואי, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, עכו, בית חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'); מרפאת 'לטיף', אום אל-פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנאפה, חיפה
http://www.annafa-psychotherapy.co.il/