"הקירים של הבית חזקים"

פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון אוקטובר 2013

"הקירים של הבית חזקים" *

עבודה טיפולית עם ילדים בגיל הרך הנמצאים בסיכון גבוה  מאוד במסגרת בית-המעבר בבאר- שבע

מאת:אסנת חזן, עו"ס , M.A, מומחית בגיל הרך, מטפלת משפחתית ודיאדית, מנהלת "בית-המעבר" בבאר שבע, נועד לילדים בני 2-6, שהוצאו בצוו חירום ממשמורת הוריהם, בבית עוברים תהליך של הערכה, אבחון ושיקום לקראת השמה במשפחות אומנה, אימוץ ולעיתים חזרה לביתם הטבעי. מנהלת "מרכז-אור" בבאר שבע, מסגרת ההמשך לבית המעבר, משמש כיחידה טיפולית, הערכתית אינטרנית ואקסטרנית , מטרתו העיקרית להגדיל את הסיכוי של ההורים הטבעיים לגדל את ילדיהם ובמידה והליך זה לא מצליח , להגדיל את הסיכוי של הילד לחיים יציבים בבית קבוע בזמן סביר. המקום מוכר על ידי בתי המשפט כמסגרת , שמעניקה הערכות התערבותיות לאחר שנעשתה התערבות משמעותית עם המשפחה והילדים.

*משפט שנאמר על ידי  גילי בת הארבע בזמן שיחה עם מטפלת לפני השינה.  גילי והמטפלת שוחחו על סיבות לכך שגילי  חיה בבית המעבר ולא עם אימה, במהלך השיחה אמרה המטפלת, שבבית המעבר יש מטפלים שיודעים לשמור על ילדים ולטפל בהם, גילי ענתה "גם הקירים של הבית חזקים". בית-המעבר אינו משמש לילדים כאלטרנטיבה למשפחה, אך משמש כבית זמני, שבו תחושת הביטחון, היציבות והשייכות עוזרים לילדים להרגיש שיש להם "בסיס בטוח" לתהליך השיקום אותו הם צריכים לעבור בתקופת הביניים בו הם שוהים במקום.  

מבוא
בית המעבר הינו בית שנועד לילדים בני שנתיים עד שש בסיכון גבוה מאוד שהוצאו מביתם על פי חוק הנוער (טיפול והשגחה) (תש"ך,1970). המקום משמש לילדים כבית לכל דבר למרות שאין בו משפחה. ומכאן החוויה ש"הקירים של הבית חזקים" . הילדים מופנים לבית המעבר על ידי לשכות הרווחה לאחר שהתקיימו ועדות החלטה בעניינם וניתן צו הוצאה ממשמורת על ידי בית המשפט.
הילדים המגיעים לבית המעבר הינם ילדים שעברו טראומות מתמשכות בשנות הילדות הראשונות שלהם כגון הזנחה , התעללות פיזית, התעללות מינית ועוד. הרמן (1992) מדגישה כי טראומות בילדות המוקדמת שונות מטראומות בגילאים מאוחרים. בעוד טראומה בגיל מאוחר מכרסמת באישיות מעוצבת , טראומה בילדות לוקחת חלק בעיצוב האישיות ומעוותת אותה. בנוסף, טראומות בגיל הרך  הינן  טרום מילוליות וחסרות פשר ומתרחשות לפני שהילד פיתח יכולת מנטלית להבין את המציאות בתוכה הוא חי. פרייברג( 1987) מצאה כי ילדים הגדלים בסביבה כזו מפתחים מספר הגנות פתולוגיות (avoidance ,fighting, freezing ,transformations of affect and reversal),על מנת להמשיך לשרוד במציאות החיים הקשה אליה נולדו.
הפגיעה והשלכותיה יישארו עם הילדים לעד. עם זאת, גילם הצעיר של הילדים מאפשר עבודה טיפולית  ויצירת שינויים בייצוגיהם המעוותים את העולם. התקווה היא כי שינויים אלו יביאו לתחושת עצמי חיובית והגנות  אדפטיביות יותר שיאפשרו לילדים להתמודד עם המשימות הרבות שעומדות בפניהם.Ludy-Dobson &Perry, 2010),Freiberg, 1987)
התקופה בה הילדים שוהים בבית, מאפשר להם רגיעה, התארגנות ותחושה של יציבות , שייכות ועיבוד הטראומות הקשות אותן חוו . המטרה העיקרית זה להעלות את הילדים על מסלול התפתחותי תקין ולהגדיל את סיכוייהם להשתלב מחדש בחיי משפחה נורמטיביים. 
על אף שגילם הצעיר של הילדים משמש גם כמקור לתקווה, נושא הוצאת ילדים מביתם הינו נושא רגיש המעורר דילמות ושאלות מוסריות רבות, שאלות העולות ביתר שאת כאשר מדובר בילדים  בגיל הרך . סלונים –נבו ולנדר (2004) מדגישים את המתח התמידי הקיים בין רצון החברה להגן על הילדים מפני טראומות שהם עלולים לחוות לבין זכותם של הילדים לגדול במשפחתם. בית המעבר נמצא בצומת מרכזית זו בחיי הילדים ולוקח חלק הן בתהליך ההערכה של הילדים ומשפחותיהם  ,והן בתהליך הטיפול המעמיק לו הם זקוקים. לחברה, למערכת המשפט ולאנשי הטיפול והרווחה יש קושי גדול מאוד לראות ילדים כה צעירים במסגרת שאינה משפחתית, העובדה שילדים רכים זקוקים למסגרת פנימייתית מעוררת הסתייגות ׁמיידית ותחושות טבעיות של עצב ודאגה.
בעקבות ראייה זו ישנה נטייה מיידית להעביר ילדים בגילאים אלו למסגרות משפחתיות בהן נשמר המבנה המשפחתי (אימוץ, אומנה, משפחה מורחבת, משפחתון) . צריך  לזכור, לצערנו, כי הילדים המגיעים לבית המעבר הינם ילדים אשר מצבם הרגשי ומצב משפחתם אינו מאפשר קליטה במסגרת משפחתית מסיבות שיפורטו בהמשך.
במאמר זה ברצוני להציג את בית המעבר והעקרונות הטיפוליים המרכזיים על פיהם הוא פועל. בחלקו הראשון אציג את המורכבות הקיימת בהוצאת ילדים מרשות הוריהם ואת הסיבות בגינן ילדים מגיעים לבית המעבר.
בחלק השני אציג את מסגרת העבודה בבית המעבר ואת העקרונות הבסיסיים המנחים את תהליך ההערכה ההתערבותית שהילדים עוברים במהלך שהותם בבית. אעשה זאת תוך תיאור סיפוריהם של הילדים מהם אנו לומדים כל הזמן ולצידם אנו ניצבים בהתמודדות עם מציאות חייהם הקשה והטראומטית.
הסיבות להגעת ילדים לבית המעבר
אין ספק כי ניתוק ילד ממשפחתו ומהסביבה בה גדל מהווה אירוע טראומתי עבור הילד, ללא קשר למידת הפגיעה שחווה בעודו בבית. מחקרים מראים כי ילדים נקשרים לדמויות המטפלות בהן גם כאשר דמויות אלו אינן מטיבות (Bowlby, 1969 ,1988; Solomon& George, 1999 ;Kagan, 2004). לרוב, ילדים שהוצאו מרשות הוריהם הם בעלי דפוסי התקשרות שאינם בטוחים ולא מאורגנים, אך הניתוק מדמויות ההתקשרות המרכזיות שלהם הוא חוויה קשה שמביאה עימה תחושות של קטיעות, אשמה ופגיעה אפשרית ביכולות ההתקשרות העתידיות (כהן,2005;Goldstein, Solnit, Goldstein &Freud,1996)
על אף המודעות להשלכות של הוצאת ילד מרשות הוריו וההכרה בזכותם הטבעית של הורים לגדל את ילדיהם , קיימים מצבים בהם רשויות החוק והרווחה רואות לנכון להוציא ילדים מביתם על מנת להגן עליהם ולהפסיק מצבים בהם הילדים נמצאים בסיכון. גולדשטיין , סולניט, גולדשטיין ופרויד (Goldstein, Solnit, Goldstein &Freud,1996) קבעו כי לא ניתן לאפיין פעולה זו כפעולה הטובה ביותר עבור הילד אלא כבחירת האפשרות הרעה במיעוטה (The least detrimental alternative). אין עוררין כי המצב הבריא והנכון ביותר עבור ילדים הוא לגדול במשפחותיהם הטבעיות, אך כאשר אפשרות זו אינה ניתנת למימוש עקב תפקוד ההורים יש להתחיל לחפש את ה"רע במיעוטו" עבור הילד.
נאפיין את שלושת הגורמים  העיקריים בגינם ילדים מגיעים לבית המעבר.חשוב לציין כי ההפניה לבית המעבר נעשית בגלל שילוב של גורמים אלו וההפרדה ביניהם אינה חד משמעית ומוחלטת.
ילדים הנמצאים בסכנת חיים מידית-במצב זה התפקיד הראשוני של בית המעבר הינו לספק הגנה לילדים ולמנוע את המשך ההתנהגויות הפוגעות אותן חוו בבתיהם. ילדים אלו מופנים לבית המעבר ולא לתכניות ארוכות טווח אחרות  מכמה סיבות: קיים ספק לגבי התכנית המתאימה ביותר עבורם; גילם הצעיר לא מאפשר השמתם במסגרות פנימיתיות;מצבם הרגשי והסימפטומים ההתנהגותיים של הילדים קשים מאוד וקיים חשש כי משפחת אומנה לא תוכל להכיל את הקשיים הרבים שהילדים מביאים עימם; ההורים הטבעיים מתנגדים מאוד להוצאה והשמה במשפחת אומנה תיצור קונפליקט נאמנות אצל הילדים והתנגדות מיותרת של ההורים; קיים צורך בהשמה חסויה של הילדים עקב חשש לסיכון פיזי של הילדים. יחד עם זאת, מצבם המורכב של הילדים גם לא מאפשר  השמה במרכזי חירום או משפחות קלט מפני שהם זקוקים לשהות ארוכה יותר לשיקום מזאת שמסגרות אלו מאפשרות.
מאיר  הגיע לבית המעבר בגיל חמש . הוא הוצא מביתו לאחר שבית המשפט החליט כי הוא נמצא בסכנת חיים וחשש להתפתחותו הרגשית התקינה. לשכת הרווחה הכירה את משפחתו של  מאיר מאז הולדתו, כאשר בשנה שקדמה להוצאה נצפתה התדרדרות בתפקודה של האם לאחר שהאב של מאיר נכנס לכלא בעוון רצח  והחשש למצבו הרגשי והתפקודי של מאיר גדל: הוא שיחק עם גפרורים והצית את הדירה, הפסיק לבקר במסגרת חינוכית , שהה שעות רבות בבית לבדו ואף נהג לצאת לבדו לרחוב דרך חלון ביתו שבקומה השנייה,  הסתובב ברחובות עם ילדים גדולים ממנו, היה עד ושותף לאלימות קשה נגד בעלי חיים ולצפייה בסרטים פורנוגרפיים, שכנים דיווחו כי מאיר ביקש אוכל פעמים רבות ואף פנה לאנשים זרים ברחוב על מנת שיקנו לו מתנות ואוכל, אחיותיו של מאיר סיפרו כי אמם מרביצה לו ובביקור בית שקדם להוצאתו  העו"ס לחוק נוער הייתה עדה לכך שאימו סטרה לו בעוצמה והוא המשיך לצפות בטלוויזיה באדישות.
עקב נתונים אלו ולאור החשש של שירותי הרווחה כי מסגרות אחרות לא יצליחו להתמודד עם התנהגויותיו המסוכנות,  הוחלט על הוצאתו של  מאיר בצו חירום והוא הגיע לבית המעבר.

ילדים עם עיכובים התפתחותיים  ובעיות התנהגותיות ורגשיות  הזקוקים לאבחון , הערכה ושיקום- מקרים אלו כוללים ילדים שמצבם הרגשי וההתפתחותי קשה מאוד וקיים חשש להתפתחותם התקינה, פעמים רבות מצבם הקשה מוצף על ידי הגורמים המטפלים בילדים בקהילה (הורים , צוות גני הילדים והמעונות, שירותי רפואה ועוד...). ילדים אלו נמצאים במצב בו הקהילה ומשפחתם אינם יכולים לתת מענה לקשייהם. עקב מצבם הקשה של הילדים, קיים צורך במסגרת הערכתית וטיפולית אינטנסיבית ומקיפה, שתהיה בית לילד בתקופה זו ותאפשר היכרות מעמיקה עם הילד וקשייו וכן טיפול בקשיים אלו.
רשויות הרווחה נחשפו לראשונה לעידו בגיל שלוש, לאחר שבמסגרת ביקור בבית החולים זיהה הצוות הרפואי כי מדובר בפעוט בסיכון וכי יש צורך במעקב אחר מצבו. בעקבות פניית צוות בית החולים לשירותי הרווחה נעשתה בדיקה והתגלתה מציאות מדאיגה מאוד. התברר כי עידו סובל מעיכוב התפתחותי חמור, כי הוא נמצא קשור לעגלתו ימים שלמים, ועל פי דיווחי סבתו נחשף להתעללות  מינית  של אימו ולאלימות שהופנתה גם כלפיו. עידו הוצא לקלט חירום ברמה המיידית,  אך כעבור כשבוע התקבלה פנייה להוציאו משם לאור התנהגותו הקשה והלא ברורה. הפנייה לבית-המעבר נעשתה לאור הצורך באבחון, הערכה ושיקום של עידו.
עידו הגיע לבית המעבר כשאינו מדבר, אינו מתקשר, בוכה, צועק ואינו ישן במיטה אלא בעגלה כשהוא קשור. הוא התקשה לרדת במדרגות, נטה לזחילה למרות גילו,לא תיקשר עם ילדים והיה אלים כלפיהם, הוא נהג לאכול את ה ספות שבבית וחפצים וכאשר הופנה לבית המעבר עלתה אפשרות כי הוא סובל מ- PDD, אך בדיקה פסיכיאטרית שנעשתה לעידו שבועיים לאחר הגעתו שללה אופציה זו.

ילדים  הזקוקים לתהליך "הערכה התערבותית" לצורך קביעת שיקומם העתידי- לאחר שנעשו כל הנסיונות האפשריים לטיפול בקהילה  ועדיין קיים ברשויות הרווחה ספק ובילבול לגבי עתידו של הילד. בית המעבר מתפקד כמסגרת הערכתית טיפולית המאפשרת את הערכת יכולות השיקום של הילד ובהתאם לכך להמליץ על תכניות ההמשך הרצויות ביותר לילד.  ההערכה נעשית תוך כדי התערבות וכך מתאפשרת הכרה בפוטנציאל לשינוי של הילד לצד הענקת המסגרת הטיפולית הרצויה .

גדי הגיע לבית המעבר בגיל שנתיים וחצי . הוא הוצא לראשונה מביתו בגיל שמונה חודשים לאחר שהתגלה כי אימו השאירה אותו לבדו בבית מספר פעמים . גדי הועבר לקלט חירום ותוך כדי שהותו שם הופנה יחד עם אימו להערכה ב"מרכז אור"  בעקבות ההערכה זו הוחלט על העברת האם וגדי למסגרת טיפולית בה יעברו טיפול על מנת לשקם את האם ואת הקשר בינהם. ההמלצה הייתה כי טיפול זה יהווה הזדמנות  משמעותית עבור האם להשתקם ולגדל את בנה. השהות במסגרת נמשכה ארבעה חודשים שבסופם האם נפלטה מהמסגרת והוחלט כי גדי זקוק להשמה במשפחת אומנה. מצבו הנפשי הקשה של גדי וחוסר היכולת שלו להשתלב במשפחה עקב התפרצויות בכי קשות, קשיים בשינה, תובענות בלתי פוסקת שפגעה ביכולת של המשפחה בתפקוד היומיומי וביכולת של זוג ההורים להמשיך בעבודתם, יצר את הצורך להערכה התערבותית במסגרת בית המעבר כדי להגדיל את הסיכוי שלו בעתיד לחיים נורמטיביים במשפחה..

כפי שצוין, בית המעבר משמש במקביל הן כמסגרת הערכתית והן כמסגרת טיפולית,  נרחיב על משמעויות ההערכה ההתערבותית ומדוע היא רלוונטית לבית המעבר ולעבודה עם ילדים בסיכון  גבוה מאד בגיל הרך.

תהליך ההערכה ההתערבותית נוכח טראומה
הרמן (1992) מתארת כיצד התגובה הראשונית של מטפלים לנוכח טראומה היא רצון לברוח ולהתעלם ולא להתמודד. הסיפורים שהילדים מביאים עימם כה קשים , לא מאורגנים  וכואבים שהנטייה הטבעית היא להרגיש ששיקום הוא כמעט בלתי אפשרי  .
מחקרים מראים כי ילדים שעברו התעללויות שונות סובלים מעיכובים התפתחותיים ברמה המוטורית  והשפתית ,בכישורי המשחק והלמידה שלהם , בכישורים החברתיים ובמקרים מסוימים תיתכן פגיעה במערכת העצבים המרכזית. מודל ההתקשרות של ילדים אלו הוא חרד ולרוב לא מאורגן והם עלולים לסבול מהפרעות התנהגות קשות ומקשיים רגשיים הכוללים חוסר אמון בסיסי, דימוי עצמי נמוך,חרדה, דיכאון וקושי בויסות רגשי ( חאג' יחיא ולוגסי, 2008Ethier, Lemelin & Lachartie,2007; Shields & Ciccheti,2001;  ,Shor,……Cicccheti &Toth ,2005;).
מתוך ההתנסות בבית המעבר נמצא כי קיים קושי רב לאבחן ולהעריך תוך זמן קצר את מצבם של ילדים בגיל הרך, שעברו טראומה מורכבת ומתמשכת ( הרמן 1992) ונמצאים בתוך מצב משברי .  הלחץ של מערכות הרווחה ובתי המשפט לקיצור תהליכים אלו נובע מהצורך האמיתי למציאת פתרון קבוע לילד בגיל הרך במסגרת משפחתית, אך  פעמים רבות הניסיון לזרז הליכים למציאת בית קבוע ויציב עשוי ליצור מצבים של פתרונות זמניים ומעברים נוספים של הילד, פעמים רבות עצם המעברים הרבים יוצרים פגיעות נוספות  ובלתי הפיכות בילד .
ההכרה בצורך בשיטת הערכה יעילה ומתאימה לילדים המגיעים לבית המעבר, הניסיון הקליני המצטבר בבית, העמקה בפרסומים המחקריים יחד עם ההבנה ההתפתחותית והקלינית של ילדים  הסובלים מטראומטיזציה מתמשכת והפרעות קשות בהתקשרות הביאו לפיתוח טכניקת הערכה קלינית לילדים בגיל הרך בסיכון גבוה מאד. הערכה זו נקראת "הערכה התערבותית" מפני שהיא משלבת אלמנטים של טיפול והערכה לאורך כל ההתערבות עם הילדים.
פין וטוסנגר (1997Finn& Tosnager, ) טוענים כי אין להפריד בין תהליכי ההערכה והטיפול . לדבריהם, יש לראות בתהליכים אלו כמשלימים האחד את השני ולהכיר בערך התרפויטי של תהליך ההערכה ובערך המוסף של תהליך הטיפול להערכה מדויקת ויעילה יותר.

הנחות היסוד של ההערכה ההתערבותית
-לא ניתן לעשות הערכה של מצבו הנפשי וההתפתחותי של ילד שעבר טראומטיזציה מתמשכת ונמצא בסכנת חיים ממשית כאשר הוא נמצא בתוך המצב המשברי המתמשך או תוך כדי הפגיעה. (כהן, 2001) כמו כן ,  לא ניתן להעריך את פוטנציאל השיקום של הילד במצב זה, לשם כך יש צורך שישהה במקום מוגן ללא הפרעה על ידי הגורם הפוגע,  כדי לייצב את מצבו הנפשי והפיסי ברמה הראשונית (כהן, 2001)
-מצוקות נפשיות בגיל הרך הינן מצוקות המתפתחות סביב יחסים (כהן, 2001) ולכן יש לבחון אותן בהקשר זה.  ההנחה היא שיחסים מחזקים או ממתנים גורמי סיכון ולכן ההערכה וההתערבות נעשות תוך כדי יצירת קשר משמעותי עם הילד. ההנחה שלי שלא ניתן לעשות הערכה מקיפה רק על בסיס של החזקה ואירגון וללא בסיס של קשר משמעותי.
-מדובר בילדים צעירים מאד, הנמצאים בתהליך מתמיד של שינוי, שאין דומה לו בהמשך החיים ועל כן יש צורך בהערכת המצוקה הנפשית תוך כדי הכרה בחשיבות ההמשגה ההתפתחותית (קפלן, הראל ואבימאיר- פת, 2009).ההערכה מחויבת להתייחס לכך שילדים בגיל הרך משתנים  באופן משמעותי ושהתנהגות הנראית כנורמטיבית  יכולה להיתפס  תוך מספר שבועות  כפאתלוגית. עקב כך, יש צורך בתצפיות אינטנסיביות על הילד תוך כדי פעילות יומיומית ובתוך מערכות יחסים על מנת ללמוד על ייצוגיו את העולם, על ההגנות הפתולוגיות והפגיעות המלוות את התפתחותו ומחבלות  ביכולת שלו לחיות חיים נורמטיביים. 
-יש להתייחס לסימפטומים הקשים שהילד מביא ככאלה המשקפים הגנות העוזרות לו להתמודד עם מצבי חיים לא נורמטיביים ולא כשיקוף של יכולותיו המולדות. מכאן, נדרש כי  ההערכה תהיה תהליכית ותסתמך על ריכוך ההגנות והפחתת סימפטומים פאתולוגיים או לפחות הפחתת עוצמתם.  מניסיוני המצטבר בעבודתי עם ילדים בקצה הרצף  בבית המעבר) רק לאחר שהסימפטומים הופחתו ניתן לעבוד על יחסי הילד עם משפחתו, עם הצוות המטפל והידע החבוי שעולה בתוך יחסים של הילד עם הצוות המטפל ( Muir,1992  .
-כפי שצוין, לתהליך הערכה של ילדים פגועים מאד בגיל הרך דרוש זמן לאור בעיותיהם המורכבות. המורכבות הרגשית והמשפטית   של מצב  הילדים דורשת זמן משמעותי על מנת שינתנו   המענים המתאימים והכמה שיותר מדויקים,  כמו כן, השמת הילדים דורשת  תהליכי חיפוש והתאמה ארוכים ומדויקים ככל האפשר על מנת  למנוע מצב בו  הילד ייפלט ממסגרת שהותאמה לו וימצא עצמו שוב במסע של דחייה, זמניות ואי וודאות שיפגע בתהליך התפתחות תקין בגיל כה קריטי.
עמדה זו עומדת לצד האמונה כי ילד בגיל הרך זקוק ליציבות, קביעות והתקשרות עם דמות משמעותית (בולבי, 2004 ) ולכן הצורך להגיע לשלב זה בתהליך זריז ומהיר עד כמה שאפשר למרות מצבו הקשה של הילד ומכאן הצורך בהערכה התערבותית, המאפשרת לשלב בין שני הצרכים בזמן סביר ל"זמן ילד" ( שרי בן נתן, 2000)

 

ההערכה ההתערבותית

ההערכה ההתערבותית בבית המעבר בנויה על שימוש בשתי עמדות טיפוליות בעבודה עם הילדים. העמדה הראשונה היא  העמדה המחזיקה המבוססת על כך שכל ילד הנכנס לבית המעבר זקוק לסביבה מחזיקה בה תתפתח חוויה של החזקה וויסות פנימי. רק לאחר שהילד חש בסיס בטוח, גם אם ראשוני ולא מופנם, קיימת האפשרות לעבוד עימו בעמדה  התוך נפשית ובין אישית על עולמו הפנימי ועל קשריו עם הדמויות המטפלות בו. חשוב לציין כי שתי העמדות פועלות במקביל ומשלימות זו את זו, עמדה אחת לא יכולה להתקיים בלי האחרת על מנת שאיכות ההתערבות והערכה של הילדים לא תיפגע.

יצירת הסביבה המחזיקה
ויניקוט (1960Winnicott, ) תיאר את ההחזקה האימהית כיצירת ' סביבה מחזיקה' (Holding environment) ואפיין את החזקת האם ה"טובה דיה" כך:
" מגינה מפגיעה פיזית; לוקחת בחשבון את רגישות העור של התינוק- מגע, טמפרטורה, רגישות השמיעה, רגישות הראייה, רגישות לנפילה(לפעילות כוח הכבידה) ואת חוסר הידע של התינוק לגבי הקיימות של דבר אחר מלבד עצמו; כוללת את כל שגרת הדאגה לאורך היום והלילה . שגרה זו אינה דומה בין תינוק לתינוק כי היא חלק מהתינוק, ולא קיימים שני תינוקות הדומים זה לזה; עוקבת כל דקה אחר השינויים היומיומיים הקשורים בגדילתו והתפתחותו של התינוק ברמה הפיזית והפסיכולוגית. " (Winnicott,1960 pg.49)
ההכרה בחסכים המשמעותיים של הילדים בהחזקה וסדר הביאה למתן דגש מרכזי על כך שמערך  הבית ישמש כמיכל חיצוני, רחם המגן על הילד מפני העולם שבחוץ, הכאוטי והפוגע.
לתפיסתנו, רק אם נספק לילדים 'סביבה מחזיקה הם יחוו את העולם כמקום מאורגן , יציב , קוהרנטי ומוחזק וכך יווצרו התנאים המתאימים לעבד עימם את הטראומה ולטפל בה.
כאנשי טיפול לא נוכל לעולם למלא את החסך באחזקה אימהית עליה מדבר וויניקוט, עם זאת, אנו יכולים ליצור תנאים המדמים את חווית ההחזקה האימהית המטיבה בעזרת מספר עקרונות .

*הבסיס לסביבה המחזיקה הנו הגורם האנושי המטפל בילדים. והוא צוות המטפלים המלווה את הילדים לאורך כל שעות היום . המטפלים הם ברובם צעירים, סטודנטים, הם אינם אנשי מקצוע ברמה הפורמאלית, אך הם ללא ספק  הדמויות המרכזיות בתהליך ההערכה ההתערבותית שהילדים עוברים. הם אלו שיוצרים קשרים בלתי אמצעיים ועמוקים עם הילדים , מטפלים בילדים ברמה  הפיסית האינטימית ביותר ( מקלחים, מאכילים, מחליפים  טיטולים) ועוד),יוצרים קשרים עמוקים המאפשרים הכרות מעמיקה עם הילדים (מטפל אישי)  ,מנסים לשנות את ייצוגיי הילדים על עולם המבוגרים ומשמשים כמיכל להשלכות הרבות והקשות של הילדים. 
על אף ההכרה בחשיבות הרצף והצורך בדמויות מטפלות קבועות ומצומצמות לילדים בגילאים אלו ( Jones,2002),נקודת המוצא של העבודה עם צוות רחב היא כי " כשם ששום נפגע טראומה אינו יכול להחלים לבדו, כך שום תרפיסט אינו יכול לטפל בטראומה לבדו" (הרמן, 1992) . ההנחה היא  כי בעקבות הטראומות הקשות של הילדים קיים צורך במספר דמויות אשר יכולות לצבור כוחות בין משמרות ולהיעזר אחת בשניה על מנת ליצור מעטפת שתכיל את הקשיים של הילדים  ותאפשר שיחזור ועיבוד של הטראומה הקשה שעברו.
בנוסף לצוות מטפלי היום קיים בבית גם צוות קבוע של  מטפלי לילה. אלו הן דמויות מבוגרות יותר או מטפל וותיק בבית, שעובדים בקביעות בלילות מתוך הבנה שבלילה ישנה חשיבות מיוחדת להימצאותם של דמויות קבועות.
מלבד המטפלים פועל בבית צוות הכולל את מנהלת הבית, עובדת סוציאלית מומחית לעבודה עם ילדים בגיל הרך ושני עובדים סוציאליים שתפקידם לטפל במשפחות הילדים, להיות בקשר עם גורמי החוץ המטפלים בילדים(לשכות לשירותים חברתיים , בתי משפט, שירות למען הילד, הייעוץ המשפטי ), ,להוות מעטפת תומכת למטפלים בבית, להעניק טיפול רגשי (Play therapy) לילדים ,השוהים בבית. כמו כן, ללוות את הילדים בהשמתם במשפחות מאמצות, אומנה או חזרה למשפחתם הטבעית. הצוות הפסיכו סוציאלי נעזר בהדרכה חיצונית של פסיכולוגיות קליניות המבוססת על ידע קליני לטיפול בילדים טראומטיים בגיל הרך וטיפול דיאדי ומשפחתי.
בבית קיים צוות משק בית הכולל את אם הבית, מנקה, אב- בית ומבשלת. צוות זה אינו חיצוני לבית אלא משמש גם הוא כחלק משמעותי ביצירת המעטפת התומכת של הבית ומהווה חלק בלתי נפרד מעולמם של הילדים. השירותים הפרא- רפואיים והרפואיים להם זקוקים הילדים מתקבלים   מהמכונים להתפתחות הילד של הקהילה, והילדים הנמצאים בגיל המתאים יוצאים למוסדות החינוך של הקהילה.

*כחלק מתפיסת הבית כרחם המבודד מהעולם שבחוץ בית המעבר הוא מקום חסוי ולהורי הילדים אין גישה אליו. החסיון הוא אחד הנושאים השנויים במחלוקת לגבי מודל העבודה של בית המעבר. העובדה שהורי הילדים לא יכולים לבקר אותם במקום שבו הם חיים אינה מובנת מאליה ומעלה אצל רבים תחושה שמסתירים משהו מההורים. מאסס (2010) מגדילה וטוענת כי החסיון נועד להעביר לילדים מסר שהוריהם מסוכנים להם ובכך לפגוע בקשר של ההורים והילדים ולהרחיק ביניהם.
על אף שברמה האינטואיטיבית ניתן להבין את הטענות הללו, לא ניתן להתעלם מהערך הטיפולי של המצב בו הילדים נמצאים במקום שאינו נגיש להוריהם.  החיסיון משמש לנו ככלי ליצירת סביבה מוחזקת בכמה רמות. ברמה המיידית והברורה ביותר ישנם מקרים בהם קיים צורך פיזי להרחיק את הילדים מהוריהם, הילדים והצוות המטפל זקוקים למקום מוגן בו תהיה וודאות שלהורה אין כל גישה על מנת להבטיח שאיש לא יפגע כתוצאה מהזעם והכעס העלול לעלות בעקבות ההחלטה על הוצאת הילד מרשות הוריו. כלומר, החסיון מאפשר לנו לספק את הבסיס הראשוני ביותר ל"סביבה מחזיקה:הגנה פיזית .
החיסיון משמש כגבול  הראשוני ביותר של מעטפת הבית, הוא עוזר לכך שלמיכל יהיו גבולות פיזיים ממשיים בכך שהוא יוצר הבחנה בין העולם שבחוץ לעולם שבפנים, ושומר על כך שלא תהיה חדירה של גורמים שאינם חלק מצוות הבית לתוך הבית. כאשר הילדים מגיעים לבית המעבר חייהם כה כאוטים שההפרדה בין העולם ש"בחוץ" לבית הכרחית  על מנת לעשות סדר ראשוני. כך הבית יכול לשמש כמרחב מוגן, מובחן ולא חדיר שבו אנו שואפים לאפשר לילד לעבור תהליכים פנימיים ובין אישיים משמעותיים לצד התהליכים המשמעותיים שעוברים עליו בעולם "בחוץ" בקשר עם הוריו.
פונקציה מרכזית נוספת של החסיון נוגעת לצוות המטפל בילדים. על מנת שהמטפלים בבית יוכלו להעניק לילדים סביבה מחזיקה עליהם להכיר את הילדים דרך הקשר שנבנה עמם וללא חשיפה ישירה ליחסים הפוגעניים עם הורי הילדים ומשפחתם ( זהו תפקידו של הצוות הפסיכו סוציאלי).קיים חשש כי חשיפה כזו עלולה להביא לרגשות אשם ותהליכי הזדהות עם הורי הילד, או לחלופין לכעס וחוסר אונים שיקשו  על היכולת של המטפלים להקשיב "לסיפור האישי" של הילד כפי שהוא חווה אותו ולהכיר את הייצוגים שלו על קשר, על מבוגרים ואת חוויתו את העולם. כפי שהחסיון מאפשר לילד להתנהל "כאילו אין דבר מלבד עצמו" כך הוא מאפשר למטפל להתנהל כאילו אין דבר מלבד "טובת הילד".

ראובן בן השלוש הוצא מרשות אימו לאחר שפנתה לרשויות הרווחה בבקשה שיילקח ממשמורתה לשנה עד שתארגן את חייה. למרות הבקשה שלה לפסק זמן מגידולו והרצון שלה לשקם את חייה, החלה האם בחטיפות של בנה תוך כדי ביקורים, מה שהזיק לתחושת היציבות והביטחון שלו, בכל חטיפה חווה ראובן את עולמה הכאוטי של אמו, הפרנויה שלה מהעולם שמחוץ לקשר הדיאדי עם בנה, בכל פעם שחזר למסגרת בה שהה ביטא את פחדיו דרך התפרצויות זעם, קשיים בויסות רגשי ופיסי ועיכוב  משמעותי בהתפתחות השפה. השהות בבית המעבר עזרה ליצור יציבות בעולמו של ראובן הן בקשר עם אמו והן בעולמו התוך נפשי, מה שאפשר לצוות המטפל להתמודד עם הטראומות המורכבות איתם הגיע לבית, יחסית בתקופה קצרה ראובן התנהל בצורה רגועה יותר, התפרצויות הזעם פחתו והיכולת שלו לתקשר דרך שפה מילולית גדל, מה שעזר להגדיל את יכולת הויסות הרגשית והפיסית.    
  

* כלי נוסף ביצירת הסביבה המחזיקה הוא הקפדה מירבית  על הSETTING  הטיפולי בבית. ה- Setting הוא כלי המדמה את חווית ההחזקה ההורית הראשונית ביותר בה ההורה עסוק בהבניית סדר היום של התינוק (סטרן, 1998). ביחידת הורה- ילד מתפקדת  ההורים מתחילים לפתח אצל הילד את ההבחנה בין יום ללילה על ידי כך שהם בונים כללים התנהגותיים הגיוניים לילד ולהורה. ביום משחקים, אוכלים, שרים ובלילה מטפלים במה שהכרחי, אך לא מעבר לכך. בכך מיצרים אצל הילד את המובחנות בין יום ללילה ויכולת למובחנות בכלל, החשובה לבריאותו הנפשית.   
כמו ביחידת הורה-ילד מתפקדת, כך גם בבית המעבר, ה- Settingנבנה ע"י המבוגר בהבדל אחד ומאד משמעותי, ביחידת הורה- ילד מתפקדת התינוק וההורה יבנו את סדר היום באופן טבעי, הדרגתי ומתוך ההתקשרויות בניהם,כמו בריקוד משותף. בבית הילדים התהליך מורכב יותר לאור הפגיעה הקשה איתה באים הילדים והעולם הפנימי הכאוטי והלא מאורגן שאיתו יש להתמודד.
אנו עושים ניסיון אמיתי להחזיר לדיאדת מטפל- ילד את תחושת ההורות הראשונית, בה המבוגר מנהל את ענייני המסגרת ומותיר לילד את החויה הילדית והמוגנת בתוך המסגרת שנבנתה למענו. התנהגותם של הילדים שמגיעים לבית המעבר השרדותית ומתנהלת על פי חוקיות של ילדים שצריכים להתמודד עם עולם כאוטי ולא מאורגן,  תוהים מתי יהיה אוכל ואם בכלל יהיה אוכל ולכן כשיש אוכל הם מנקזים את כולו לעצמם לפעם הבאה ,עסוקים במי ידאג להם ופעמים רבות פשוט דואגים לעצמם ופוסחים על האפשרות שניתן לסמוך על מבוגר שידאג להם. ההתעסקות האינסופית שלהם בלשרוד לא מאפשרת לילדים את הפניות   להתמודד עם משימות התפתחותיות משמעותיות שנדרש מהם להשיג בשלב זה של חייהם כמו: גמילה, התפתחות השפה, רכישת כישורים חברתיים, הרגלי שינה טובים ועוד.  עצם העובדה שהילדים מגיעים לבית שתפקידו לדאוג לכל צרכיהם, להבין את עולמם התוך נפשי, לטפל בהם ללא תנאים  מאפשר התפתחות בריאה של העצמי המפסיק לחוות את העולם כחודרני ומפחיד, אלא כמגונן שומר ושמור.
ילד בבית המעבר לא נדרש לדאוג לדבר-מתי יאכל, מתי יתקלח, האם יהיו בגדים נקיים במגירה, האם יהיה מספיק אוכל, האם יהיה כסף לקנות את האוכל וכו'. הטיפול (בבית) של צוות המטפלים נחווה כדאגה אולטימטיבית, כעולם בו דואגים לו לכל.
ברמה הפרקטית ה Settingמתורגם לסדר יום קבוע ולא משתנה, החוזר על עצמו יום יום מהרגע שקמים בבוקר (כל בוקר אחרי הקימה שותים תה עם עוגייה) ועד הרגע בו הולכים לישון (עושים פעילות מרגיעה בחדר ואז נכנסים למיטות בשעה קבועה). לכל התנהלות יומיומית עם הילדים יש סטינג קבוע ולא משתנה - הסטינג של זמן ההשכבה, סטינג של זמן אישי, סטינג של קליטת ילד חדש, סטינג של פרידת ילד מבית הילדים, סטינג של חצר , סטינג של יציאה לטיולים ועוד... .לכל פעולה שנעשית במסגרת ה-setting יש כללים המלוים את הפעולה והסבר הגיוני הוגן ומכבד את הילדים.

גדי בן הארבע וחצי הגיע לבית המעבר יחד עם אחותו לאחר שהות של שבועיים בקלט חירום. אומנת הקלט דיווחה כי בהתחלה השתלבו, אך לאחר כיומיים עלו קשיים רבים עימם התקשתה להתמודד.סיפרה כי גדי צעק ובכה מתוך שינה, לא שלט בצרכיו, ברגעי מצוקה הכה את עצמו בראש ונתן מכות קשות לאחותו,וכי התרשמה שיש לגדי טראומה ממים, עקב סירובו העקבי לחפוף את הראש תוך צרחות ובכי עוצמתי .
גדי הגיע לבית המעבר ברמת עוררות גבוהה מאוד, כמעט בלתי אפשרית, היה עם שפה משובשת,  לא הצליח להתמקד בעיסוק אחד לאורך יותר מכמה דקות. עשה את צרכיו בכל מקום ללא שום  שליטה ,היה אלים מאד , הרביץ לאחותו ולילדים אחרים, ולאחר כיומיים בבית הרביץ גם למטפלים. ברגעים בהם סער מאד עבר בין ילדים ונתן להם מכות. כאשר ניסו לעצור אותו, לגעת בו או להרים אותו צעק: "אתם חותכים אותי בסכין, אתה הרבצת לי", לעיתים הגיב בבכי והתחושה היתה שבאמת כואב לו(בדיעבד יתברר שאכן סובל משברים פנימיים). הוא גילה חרדה גדולה מאוד מהברז ומצינור המים, לא הסכים בשום פנים ואופן שירחצו ויחפפו את ראשו ואף צרח ואמר שהוא קיבל כוויה ושהצינור יחנוק אותו.
לאור רמות העוררות הגבוהות וחוסר השקט המוחלט שעימם הגיע גדי הופתענו מאוד לראות את הרגיעה המהירה בתפקודו היומיומי, רגיעה שהושגה בתקופה זו בעזרת הקפדה על ה-Setting הטיפולי בלבד.
האלימות פחתה באופן משמעותי, גם אם היה לו קשה לקבל גבולות הוא ביטא את תסכוליו בבכי ובכעס, אך לא באלימות, הפחית את השימוש באמירות "אתם מרביצים לי" ונראה כי הוא מרגיש ומבין שלא יפגעו בו בבית המעבר. השליטה שלו בסוגרים הלכה והשתפרה , לאחר  כשבועיים בבית הרשה למטפלים לשטוף את ראשו , תחילה עם דלי ולאחר כמה ימים התקלח  במקלחת."

אם תיארנו את ה-Setting ככלי המדמה את חווית ההחזקה ההורית הראשונית ביותר, ניתן לראות את הגבולות ככלי המדמה את ידי ההורה, את קולו ואת ההתמודדות המתמדת עם  צרכי התינוק. בפועל הגבולות מהווים את הכללים היומיומיים של ה-Setting ומבטאים את ההתמודדות המתמדת של המטפלים עם יצירת סביבה מוחזקת עבור הילדים.
הילד פוגש בגבולות הבסיסיים של הבית כבר בהגיעו: לא לפגוע בעצמו, באחרים  וברכוש של הבית בו הוא גר – אלו הם כללי היסוד המנחים את כל העבודה בבית. מעבר לכך ישנו סט של כללים ברורים הנובעים מעקרונות אלו: לא מתרחקים למקום שמטפל לא יכול לראות, לא עוברים את קו המכוניות בחוץ, לא זורקים חול וכו'. אלו גבולות שנועדו להגן על הילדים, מפני עצמם וגם מפני אחרים ובעיקר גבולות המחזירים לילד את תחושת המרחב הפנימי. ברגע שהילד חש ששומרים עליו מבחוץ החופש הפנימי שלו לדמיין, להיות ילד, לשחק , ליצור קשרים, ולהתמודד עם העולם  גדל באופן משמעתי וכך הוא מתפנה לגדול רגשית, קוגנטיבית, וחברתית, ולעלות על מסלול התפתחותי תקין.
אנו שמים דגש על כך שמטפלים ידעו ויבינו מה עומד מאחורי דבריהם, כל גבול שהם מציבים, כל"לא" שהם אומרים וכל מה שהם מאפשרים צריך להיות מעובד ובעל הסבר,זאת על מנת שהגבולות לא יחוו כשרירותיים, מתקיפים וחודרניים  אלא כהוגנים ,מכבדים ומגינים.
כפי שניתן לראות, הגבולות בבית אינם נושא חיצוני כלל והחשיבות שלהם, כמו של כל נושא ההחזקה בבית המעבר חיונית לתהליכים התוך נפשיים והבין אישיים של הילדים.

עמדת העבודה הבין אישית והתוך נפשית

כפי שהתינוק אינו יכול ליצור יחסי אובייקט ראשוניים תקינים ללא סביבה מחזיקה (Winnicott,1960), הילדים בבית המעבר זקוקים לסביבה המחזיקה על מנת שיוכלו להתחיל ליצור קשרים בעזרתם יעבדו את התכנים הטראומתיים שהם נושאים עימם. תהליך זה כולל הפשרה הדרגתית של ההגנות הפרמיטביות שרכשו על מנת להגן על עצמם מהעולם הפוגעני והכאוטי שבו גדלו.
הרמן(1992) יצרה מודל לשלבי ההחלמה מתסמונות טראומטיות בו יש דגש על כך שבהחלמה מטראומה  יש לייצר תחילה ביטחון ביחסי הריפוי ורק לאחר מכן ניתן להתחיל לשחזר את הטראומה וליצור קשרים חדשים ומיטיבים. בהתאם , אנו רואים כיצד תחושת השליטה, הביטחון והמוחזקות שהסביבה המחזיקה מייצרת מאפשרים לנו להכיר את הילדים לעומק ולהיכנס עמם לתהליך טיפולי בין אישי ותוך נפשי. הכרות מעמיקה זו מאפשרת לעשות שינוי אמיתי במבנה הנפשי של הילד  ובייצוגיו הרגשיים על יחסים. השאיפה הטיפולית היא כי הילדים יוכלו לנוע מיצוגיים רגשיים  בהם אי אפשר לתת אמון במבוגרים, צריך להתמודד עם העולם לבד , ומבוגרים פוגעים ומכאיבים , לייצוגים רגשיים בהם העולם הוא מקום בטוח , מבוגרים הם לא דמויות פוגעניות והם לא לבדם בעולם.
קליין( ???) מחזקת תפיסה טיפולית זו כאשר היא  גורסת שהקפדה על מסגרת הטיפול ויציבות המסגרת מאפשרים  עוגנים משמעותיים למטפל בתהליך העבודה האינטרה פסיכית עם הילד כך ש"השמיים הם הגבול". בהתאם, אנו רואים כיצד המסגרת המחזיקה בטיפול תורמת באופן משמעותי גם לתהליכי העבודה הבינאישיים.

העבודה בעמדה התוך נפשית והבין אישית נשענת על שלושה עקרונות מרכזיים : התבססות על יצירת קשרים של הילדים עם הצוות המטפל, פיתוח יכולות המנטאליזציה של הילדים ופיתוח היכולת של הילדים להיכנס למרחב פוטנציאלי תוך הפיכת המשחק לכלי משמעותי לביטוי עצמי.

בבסיס העבודה הטיפולית בבית ניצבת ההבנה כי ללא יצירת קשר עם הילדים לא תתאפשר עבודה טיפולית משמעותית.  ספיץ (  spitz,1965)     טען כי קשר הוא צורך קריטי עבור ילדים, גם אם כל הצרכים הפיזיים של ילד מסופקים אין די בטיפול פיזי גרידא, לילד דחפים ליבידינליים ורק כשיש מולו מבוגר משמעותי הוא יכול  להפקיד אצלו  את דחפיו. במצב זה המבוגר יכול לעבד ולווסת דחפים אלו עבור הילד , כאשר אין בנמצא מבוגר משמעותי הילד יפנה את הדחפים כלפי עצמו (נדנוד, תוקפנות והרסנות פנימית, חוסר שגשוג, דיכאון).
הקשר הנוצר עם הילדים  בשלב הראשוני של העמדה המחזיקה   מאפשר לאנשי הטיפול בבית להרחיב את ההתערבות הטיפולית גם לתחום הפגיעה ביחסים הבינאישיים ובעולם האינטרה פסיכי שלהם. כהן (2001) מציינת כי אצל ילדים שהוצאו מביתם עקב פגיעה של הוריהם, מוקד הפגיעה נמצא בקשריהם הראשוניים והטראומה שהילדים עוברים הינה בעיקרה טראומה בין אישית(inter personal trauma ).
העבודה הטיפולית הנעשית בתוך בית המעבר מתבססת על הגישה ההתיחסותית הגורסת כי תהליכי שינוי וריפוי נפשי מתרחשים בתוך הקשר של יחסי מטפל- מטופל. ווטשל (Wachtel,2008) טוען כי רק בתוך הקשר של יחסים יכול המטופל לשחזר קונפליקטים עם דמויות משמעותיות מעברו ומחייו ובתוך כך לאפשר היכרות עם עולמו הפנימי, עם  יצוגייו על יחסים ועם משמעויות לא מודעות של התנהגותו . בשל כך ניתנת תשומת לב נרחבת לחשיבות הקשר עם הדמויות המשמעותיות ולמרחב הבין אישי כמשמעותי בתהליך הריפוי, כפי שטוענת הרמן: "ההחלמה יכולה להתנהל רק בתוך הקשר של יחסים; אין היא יכולה להתנהל בבידוד"( 1992, עמ' 163).
בפועל , הכרה זו מביאה לכך שהאינטראקציות בין ילדים לדמויות המטפלות נתפסות כחלק משיחזור יחסים קודמים של הילדים ומאפשרות התמודדות ב"כאן ועכשיו" עם החומרים הקשים שהילדים מביאים. אחד הכלים המרכזיים שדרכם עובדים בבית המעבר על יצירת שינויים אלו הוא ה"מטפל האישי" שמהווה דמות התקשרות משמעותית עבור הילדים בבית    המטרה העיקרית היא שבזמן האישי  תהיה לילד הזדמנות אמיתית לפתח קשר, לשחזר חויות מוקדמות של יחסי אוביקט  ולחוות קשר מיטיב וללא תנאים.  
רעות  הגיעה לבית המעבר בגיל שנתיים לאחר שהתנהגה באופן שמסכן אותה ואת הסביבה בה שהתה, היכולת של משפחה להגן עליה במצב הנפשי הקשה בו הייתה היה בלתי אפשרי ולכן הגיעה לבית המעבר להערכה ושיקום,  פגשנו ילדה קטנה שרוב הזמן חשה אבודה ומנותקת מהסביבה ואפילו מהגוף שלה, הייתה נופלת המון, בתחילת שהותה נצפתה מנסה לצאת דרך הסורגים של הקומה השנייה בבית ללא שום מודעות לסכנת הנפילה והיה צורך למסגר את כל הבית מחדש, ההתרשמות הייתה שרעות בעלת עיכוב התפתחותי משמעותי, לא דיברה, התקשתה ללכת, לא הצליחה להנות משום משחק , מבט עיניים מנותק עם קושי אמיתי לקשר עיין, נראתה מוטרדת ולא חיונית,  התרשמנו כי רעות ילדה בעלת עיכוב התפתחותי משמעותי, אך מה שהטריד במיוחד בהכרות עם רעות היה הצורך שלה להיות "על הידיים" של המטפל לכל אורך היום, ברגע שהורדה הייתה צורחת בבכי קורע לב, מושיטה ידיים בבהלה , כאילו כל קיומה תלוי בלהיות "מוחזקת" כחפץ בידיים של האחר. ההערכה הייתה שלא מרגישה את עצמה קיימת ללא ההחזקה של המבוגר האחר, כל מבוגר , לא משנה מי מחזיק.  רק כשפגשנו את רעות בקשר שלה עם אמה הבנו את מקור הקושי, רעות הייתה קיימת  לאם רק כשהיא הייתה "נבלעת" בזרועותיה של האם, כל ניסיון של רעות לשחק, להביע רצון, ליצור קשר מילולי נתקל בהשתקה של האם את רעות ע"י הרמתה , ערסולה כתינוקת ללא שום התיחסות לצרכיה כפעוטה בת 2,  האם לא איפשרה לרעות  לגדול ולהיות "נפרדת" ממנה, במקביל נהגה להעלם באופן פתאומי לרעות למשך ימים ארוכים ואף שבועות, כשבתה  מסתובבת בבית הסבתא מנותקת, ללא מובחנות עוברת מיד ליד של כל מי שנמצא במרחב, דודים, שכנים  ונופלת כל הזמן.
רעות הגיעה לבית המעבר עם ייצוגים מופנמים שיש לה קיום ומשמעות רק כשהיא "על הידיים" של מבוגר ,  ברגע שאפשרו לה לשחק במרחב תוך כדי שמבוגר משמעותי ומגן לצידה היא חשה אבודה והייתה מתנתקת. הבנו שרעות מנסה "להבלע" בדמויות שטיפלו בה, שרק כך היא מרגישה קיימת. לכן לגדול ולהתנסות, נחווה כהרסני וממית. הקשר שנוצר עם המטפלת האישית שרעות קיבלה, הפעילה את הידע החבוי שיש לרעות על יחסים, אך גם אפשרו עיבוד של הטראומה תוך כדי טיפול יומיומי ובהדרגתיות אפשרו שינוי הייצוגים של רעות "אני קיימת בנפרד מהמבוגר שמטפל בי ".    
במשך חודשים רבים הצוות ורעות "התאמנו" על הגמשת והרחבת היצוגים הרגשיים הפתלוגיים של רעות לקשר כך שתוכל להרגיש שלא עוזבים או נוטשים אותה כאשר היא מורדת מהידיים, על כך שיש לה כוחות משל עצמה, על כך שאפשר להעזר בדמויות אהובות בדרכים נוספות מלבד "להיבלע" כמו: חיבוק,  החזקת יד או מבט מרגיע, על כך שלא יעזבו אותה לעולם ותמיד ימשיכו לטפל בה. אט אט ראינו כיצד רעות מתחזקת ושואבת כוח מהדמויות אליהן היא קשורה ומצליחה להנות מהקשרים שפיתחה גם כאשר הדמות אינה צמודה אליה. ברגע שאפשרו לה לגדול היא  החלה לדבר, ללכת בצורה יציבה ולשחק.

הסביבה המחזיקה והקשרים שנוצרים בין הילדים למטפלים תוך כדי הטיפול היומיומי עוזרים לילדים לחוש מוגנים ובטוחים מבחוץ. בזמן קצר יחסית של שהות בבית  מגיבים הילדים לסדר ולטיפול המיטיב באופן ממשי בכך שמצליחים להתארגן ולהיות מווסתים יותר. ילדים שסובלים מהתפרצויות זעם ,אלימות קשה ניסיונות בריחה נרגעים, ילדים שבוכים המון ומתקשים במעברים נינוחים יותר, ישנים טוב יותר בלילה, מתפנים למשחק וגם ליצירת קשרים חברתיים. ככל שהילדים מתפנים לבחון את הסביבה החדשה בה הם חיים כך הם מתפנים יותר ויותר ליצור קשרים עם הדמויות המטפלות  בהם והציפייה הטבעית הינה שמהשלב הזה תהיה התקדמות אינטנסיבית לקראת ריפוי ואפשרות של הילד להשתלב בחיי משפחה.
בפועל,  דווקא  כאשר הקשרים של הילדים עם המטפלים מעמיקים צפה ועולה הטראומה ואנו נחשפים לעולמם התוך נפשי החרד והכאוטי של הילדים במלוא עוצמתו. במקום שהיחסים האינטימיים ינחמו וירפאו את הפצעים, הם מעוררים זכרונות טראומטיים מיחסים אינטימיים מוקדמים. נוצר פרדוקס שבו דווקא כאשר הילד מתחיל להרגיש בטוח ולהעמיק קשרים אנו נראה רגרסיה בסימפטומים שלו ונחווה את המצב כקשה יותר, בפועל, זהו חלק משמעותי בתהליך הריפוי.

אחד הכלים  הבין אישיים המרכזיים העומדים לרשות צוות המטפלים בבואם לטפל בילדים הוא היכולת שלהם להכיל את ההשלכות הקשות  של הילדים. ביון  (Bion,1962) מצא כי המרכיב החשוב בהתפתחות הנפשית של תינוקות הוא דמות חיצונית שתשמש כמיכל המסוגל להחזיק את הרגשות הבלתי נסבלים שלהם ולהחזיר אותם מעובדים. ילדים שבינקותם לא חוו מבוגר משמעותי שיכול לשמש כמיכל חיצוני מתקשים להחזיק בעצמם רגשות של תוקפנות, כעס, פחד עצב ועוד. המטפל שמתמודד עם הילדים , מכיל את טווח הרגשות הבלתי נסבלים שלהם ואת התנהגותם המציפה :  ילדים שלא שולטים בצרכיהם ועושים הכל כדי להגעיל את המטפל שמכיל אותם, ילדים עם קשיים להיות באינטימיות ועושים הכל כדי לפתח דחיה אצל המטפל, ילדים שמרביצים, מקללים ומפקידים זעם וכאב בלתי נשלט אצל המטפל והוא מרגיש בשביל הילד רגשות אלו, מעבד אותם בשבילו, עוזר לילד לחוות את העולם בצורה מווסתת יותר רגשית , תהליך קשה זה בעשייה הטיפולית הוא אחד הדרכים המרכזיים לעזור לילד לעלות על מסלול התפתחותי תקין: לדבר, לעבד רגשות במילים ולא בהתנהגות, לשחק משחק דמיוני בתוך מרחב הביניים, ללמוד, לפתח קשרים חברתיים ועוד....  

קטי הייתה בת 4  כאשר הגיעה לבית המעבר לאחר שהייתה עדה יחד עם אחיה לרצח אימה ע"י האב. בתחילת דרכה של קטי בבית גילינו כי הדרך שלה להתמודד עם האירוע הטרואמטי שחוותה היה בעיקר בעזרת ניתוק רגשי מוחלט מהאובדן הקשה והטראומטי שחוותה. קטי נהגה לשחזר את פרטי האירוע שוב ושוב אך עשתה זו בצורה קרה ושכלתנית שנחוותה על ידי צוות המטפלים כמנותקת לגמרי ברמה הרגשית. אחת מנקודות המפנה הטיפוליות עם קטי התרחשה לאחר כארבעה חודשים שבהם שהתה  בבית ובשלב שבו הרגישה בטוחה יותר בקשר עם המטפלים ובחייה בבית.. יום אחד במהלך פעילות שגרתית בבית, קטי נעלמה והמטפלת האחראית לא מצאה אותה למשך דקות ארוכות, התחושה הייתה "שהייתה קטי ופתאם איננה", בדקות הללו שבהן חיפשה את קטי  חלחלה בתוך המטפלת חרדה איומה, לחץ ואימה משתקים ורגשות אלו החלו להשתלט עליה. היא יצאה לרחוב לחפש אחרי קטי, צרחה את שמה ועברה בכל חלקי הבית, אך קטי לא נמצאה .בדיעבד סיפרה המטפלת, כי ברגעים אלו חשה אימה נוראית ולא הבינה כיצד "נעלמה" קטי משום שהייתה לצידה רגע לפני כן  .רק לאחר כעשרים דקות של חיפוש נמצאה קטי רועדת ומזיעה, מתחת לערמת כריות , ממש ליד המטפלת.
מקרה זה הוא דוגמא לצורה שבה קטי הפקידה בידי המטפלת את רגשות האימה הבלתי נסבלים של הטרואמה שלה ואת החוויה של אובדן פתאומי של אדם קרוב "שהיה ואיננו". זו היתה הפעם הראשונה בטיפול בקטי שבה התאפשר לנו כצוות להיחשף לחוויה הקשה שעברה קטי, לצפות באמה נרצחת על ידי אביה, לחוות אותה נעלמת בפתאומיות,  לעוצמת הרגשות הבלתי נסבלת שהיא חווה יום יום ושעה שעה,  עצם העובדה שהמטפלת הייתה שם ושרדה את החוויה הזו ביחד  איתה, שיקפה לה כיצד הרגישה ועד כמה פחדה עד כדי אימה משתקת. חוויה זו אפשרה התחלה של תהליך עיבוד הטראומה. קטי כבר לא הייתה לבד בטראומה האישית אותה חוותה, המטפלת הייתה שם כדי לצפות ולהרגיש את הטראומה ביחד איתה, להבין באמת מה עברה,  לתת משמעות למה שעברה כך שתרגיש פחות אשמה, בודדה וחרדה.

עקרון נוסף ששזור כל העת בעבודה בבית המעבר הוא השימוש במנטאליזציה ככלי טיפולי מרכזי בעמדה הבין אישית והתוך נפשית לפיתוח החוסן של הילדים וליצירת סדר ואירגון בעולמם הפנימי. אלן, פונגי ובייטמן (Allen, Fonagy & Bateman, 2008) מגדירים מנטאליזציה כיכולת של  האדם  להיות מודע למצבים מנטליים( רגשות, מחשבות ורצונות) שלו או של אחרים ולהיות מסוגל לתפוס ולפרש התנהגויות כמונעות על ידי מצבים מנטאליים פנימיים. לטענתם, היכולת למנטלאיזציה מקפלת בתוכה מרכיבים רגשיים, קוגנטיביים והתנהגותיים רבים ומהווה  מרכיב מכריע בהתפחות הפסיכולוגית של תחושת העצמי אצל ילדים .  התפתחות תקינה של יכולת מנטאליזציה מאפשרת לילד לפתח תחושה שהוא יצור בעל רגשות, כוונות  ומחשבות, עוזרת ליצירת ארגון תוך נפשי של החוויות במציאות, ליצירת גמישות ריגשית ומחשבתית, מפתחת יכולות ליצירת קשרים בגלל היכולת לראות את האחר, עוזרת בפיתוח עמידות נפשית מול מצבי לחץ  ומאפשרת לילד לפתח תחושת עצמי מובנה וקוהרנטי שתוביל את התנהגותו.( Schmeets,2008)
היכולת למנטאליזציה הינה יכולת שמתפתחת בשנות הילדות ומושפעת בצורה ישירה מאיכות הטיפול שהילד מקבל בשנים אלו מדמויות ההתקשרות המרכזיות שלו. יכולת מנטליסטית יכולה להתפתח רק בתוך מסגרת של יחסים,כלומר, הילד זקוק לכך שהדמות המטפלת בו תשקף עבורו כמראה את מצביו המנטליים בתדירות גבוהה על מנת שיכול לפתח הכרה במצבים אלו בעצמו. כפי שפונגי, גרגלי, ג'ורסיט וטארגט (Fonagy , Gergly , Jursit & target, 2002 ) מסכמים :" העצמי הפסיכולוגי של האדם מתפתח דרך הצורה שבה הוא נתפס  בmind של האחר במחשבה או רגשות" . בהתאם לכך, מחקריו של פונגי ועמיתיו  (Fonagy et. al 1991, 1994, 1995) מצאו כי ילדים בעלי התקשרות בטוחה הם בעלי יכולות מנטאליזציה מפותחות יותר מאשר ילדים בעלי התקשרות לא בטוחה, וכי ככל שיכולות המנטאליזציה של הורים גבוהות יותר תשתפר יכולתם לפתח עם ילדם התקשרות בטוחה.
שלן ביטמן ופונגי ( 2002)      מאפיינים טראומת התקשרות ככזו שנובעת מכשלים במנטאליזציה של דמות ההתקשרות ופוגעת ביכולות המטאליזציה של הילד. לטענתם, המטרה העיקרית של טיפול בטראומה שכזו הינה לספק סביבה בטוחה (או כפי שאנו ממשיגים אותה – מחזיקה) ואז לנסות לייצר בתוכה שיח על מחשבות ורגשות של נפגע הטראומה.
כפי שציינו לעיל, הילדים המגיעים לבית המעבר הינם ילדים עם התקשרות לא בטוחה ולרוב לא מאורגנת, מערכות היחסים שחוו היו לא מיטיבות ואחת הפגיעות המרכזיות שאנו פוגשים היא יכולות המנטאליזציה הפגועות של הילדים בהגיעם לבית , רוב הילדים פשוט לא מדברים או סובלים מליקויים חמורים בהתפתחות השפה, פיתוח יכולות המנטאליזציה של הילדים הינה אחת מהמטרות של הטיפול בילדים בבית מתוך הכרה בכך שמתן מלל ,פשר ולגיטימציה לחוויות הקשות שעברו יחד עם המשגה מדויקת של מצבם יאפשרו להם ליצור קשרים מיטיבים יותר שיוכלו לעזור להם לשרוד את מציאות חייהם ולפתח עוד כלי התמודדות שיעזור להם בהמשך התפתחותם.
על מנת לשקם את יכולות המנטאליזציה של הילדים המגיעים לבית המעבר נעשה שימוש בשפה מנטליסטית ששמה דגש על הכרה בעולמם הפנימי של הילדים וחיבור בין עולמם הרגשי, הקוגנטיבי וההתנהגותי.
לאורך השנים התפתחה בבית שפה מובנית שבעזרתה הצוות מטפל בילדים. ההקפדה על שפה מנטליסטית נמצאת בכל אינטראקציה שמתרחשת בבית:  בצורה שבה מסבירים לילדים לאן הגיעו; " אמא ואבא לא מספיק מאורגנים בשביל לטפל בך( ניתן פירוט בהתאם לסיפור של הילד) לכן השופט החליט שאתה צריך להיות במקום שיודע לטפל ולשמור על ילדים וזה בית הילדים" ; בצורה שבה מנסים להבין את התנהגותם " אני רואה שאתה בוחר להשתולל עכשיו, יכול להיות שיש לך בלאגן בלב?" ; בצורה שבה מגיבים להתנהגויות אלימות" זה בסדר גמור להרגיש כל דבר בלב אבל אנחנו לא נרשה שתרביץ, אם אתה כועס מאוד ורוצה להרביץ אפשר להרביץ לבובה" בצורה שבה שמים גבולות " אתה לא יכול ללכת למקום שבו לא רואים אותך כי אז לא נוכל לשמור עליך, אנחנו דואגים לך, אתה עדיין ילד מאד צעיר בשביל ללכת לחצר לבד ולכן רוצים לראות  אותך"; בצורה שבה מפתחים אצל הילדים מובחנות: " אתה לא מכיר אותי כל כך עדיין ולכן זה לא כל כך מתאים שתשב עלי  כשנכיר יותר זה יהיה מאוד מתאים"

עדי  בן ה-4 וחצי הגיע לבית המעבר לאחר שהועבר למשפחת אומנה ביחד עם אחיו, אך נדחה ממנה לאחר יממה עקב קושי של המשפחה להכיל את קשייו ההתנהגותיים.  בימים הראשונים לשהותו של עדי בבית הילדים הוא היה תזזיתי, נגע בכל דבר, התקשה להתמודד עם תסכול וצעק כמעט בכל פעם שנפגש עם תיסכול מינמאלי. עדי היה אלים מאוד כלפי ילדים אחרים בבית , השפה שבה השתמש מול מבוגרים הייתה דלה מאד, בוטה , תוקפנית ומזלזלת. החוויה של הצוות הטיפולי בשבועות הראשונים היתה כי לא ניתן להוריד מעדי את העיניים לרגע מפני שעלול להתרחש אסון, הוא היה מלא בזעם ואלימות ורק במצבים שבהם איפשר שיגעו בו ויחבקו אותו נראה שהוא מוצא מעט שקט ומאפשר לצוות המטפלים להכיר צדדים רכים יותר באישיותו.
השימוש במנטאליזציה והמשגה בעבודה עם עדי החל כבר ביום הראשון שלו בבית. כאשר ניסה להרביץ לילדים אחרים אמרה לו המטפלת "בבית  אסור להרביץ לילדים אחרים כלל, אך יכול להיות שאתה מאוד רוצה להרביץ כי כעסת עכשיו שלא נתנו לך את המשחק שביקשת אפשר במקום זה שאעזור לך למצוא משחק אחר לשחק בו שירגיע אותך ואם עדיין מאד תרצה להרביץ נמצא בובה או כריות שתוכל להרביץ להם" 
כאשר עדי שאל "איפה אמא ואבא שלי?" , הסבירה לו המטפלת "אמא ואבא לא מספיק מאורגנים כרגע כדי לטפל בך ולכן אתה פה בבית אחר, אבל  תמשיך לפגוש את אבא ואמא גם כשאתה פה, כי הם תמיד  אבא ואמא שלך גם אם כרגע הם לא יכולים לטפל בך".
בשנה הראשונה לשהותו בבית הרבה מהעבודה הטיפולית עם עדי התרחשה ביצירת סביבה שבה עדי ירגיש בטוח, ייצור קשרים מיטיבים  ויוכל למצוא אלטרנטיבות אדפטיביות להתמודדות עם הרגשות הרבים שהציפו אותו. ככל שלמדנו להכיר את עדי יכולנו להמשיג את התנהגותו ולעזור לו לראות את הקשר בין רגשותיו להתנהגותו, בהדרגתיות עדי למד לבטא את עצמו במילים במקום בהתנהגות פרועה והחל לתאר מה הוא מרגיש: "אני כועס, אני עצוב, אני מתגעגע, לא טוב לי בלב"
היכולת, שפיתח, לחבר בין מה שהוא מרגיש לבין הסיבות למה שהוא מרגיש עזרו לו באופן הדרגתי לשלוט יותר ויותר בהתנהגותו ההרסנית ובמקום להרוס חפצים, להכות ילדים ולפגוע בעצמו ובאחרים התפתחה אצלו היכולות לשלוט בדחפיו התוקפניים וההרסניים,  כשהצליח לומר "קשה לי היום" ולקשר את הקושי לכך ש" אני לא רוצה להיות לבד" או היה מסוגל לבטא תוקפנות במילים "אני רוצה להרוג את כולם בבית הזה עם רובה", מה שעזר באופן משמעותי להפחית את ביטויי  התוקפנות בהתנהגות. . למד לנהל דיאלוג או משא ומתן עם מטפלים כאשר רצה משהו ולא קיבל אותו מיד "אני רוצה לראות את הסרט סופרמן" הצליח להענות להסבר הגיוני  "כרגע אי אפשר כי יש בסאלון ילדים קטנים שהסרט לא מתאים להם" הצליח להשהות את התסכול כשהוצע לו לאחר משא ומתן אדפטיבי שניהל  "אפשר יהיה לראות את סופרמן כשהילדים הקטנים ילכו לישון, אבל בשביל זה תצטרך לחכות לערב"
ככל שהשהות של עדי בבית נמשכה יכולת המנטאליזציה שלו התפתחה והוא הצליח לשלוט בדחפים שלו, מצבי התסכול פחתו, היכולת שלו לקשר בין מה מרגיש לסיבות שהביאו לרגשות אלו, היכולת שלו להבין את המניעים להתנהגותו הביאו להתקדמות משמעותית ביכולת ההבעה שלו והיכולת לקיים דאלוגים משמעותיים  על מצבו ועל רגשותיו.  עדי החל לשאול שאלות נוקבות על מצבו –" מתי אני אעזוב?" , האם אני אשאר לבד בבית הילדים אחרי שכולם יעזבו?" למה אמא שלי לא יכולה לטפל בי?" שאלות אלו אפשרו לנו "להרגיש ולהבין" מה חווה עדי בעולמו התוך נפשי, הפחדים והחרדות שמציפים אותו, החשש מאי הוודאות, הכאב מאובדן הקשר עם הוריו הטבעיים, היכולת של עדי לדבר עם צוות המטפלים  על הפחדים שלו , על חווית העלמות של אימו ועל מצבו, הפחיתו באופן משמעותי את עוצמת החרדה שחש,   צוות המטפלים הצליח דרך השפה המנטליסטית לעזור לעדי לעשות סדר פנימי לגבי התהיות שלו לגבי העתיד שלו, הם  אמרו לעדי "אף ילד לא נשאר לתמיד בבית הילדים, שהשופט של כל ילד מחפש את הבית שהכי מתאים עבור כל ילד ושזה באמת נורא כואב שאמא לא יכולה לטפל בו אבל מגיע לו שתהיה לו משפחה שתוכל לטפל בו תמיד, משפחה שתוכל להיות שם תמיד בשבילך גם כשקשה, לקחת אותך לגן כל בוקר ולאסוף אותך בזמן , לדאוג שתמיד יהיה אוכל במקרר, לראות כשעצוב לך ולהיות שם לעזור לך".

היכולת שפיתח עדי להשהות את תגובת התסכול ולנהל משא ומתן והיכולת להבין מה עומד מאחורי התסכול אותו הוא חש הפחיתו באופן משמעותי את התגובות האלימות שלו למצבי תסכול ובאופן מעורר התפעלות הגדילו את דרגות החופש שלו להתפנות למשחק דמיוני, ליצור קשרים חברתיים משמעותיים, ליצור קשר עמוק ומשמעותי עם המטפל האישי ובעיקר להתפתח מבחינה שפתית כך שיוכל להביע את עצמו ואת מה שמרגיש במקום להתנהג את מה שמרגיש בצורה פרועה ולא יעילה, היכולת המנטליסטית שפיתח עדי עזרו לו להרחיב את רפרטואר היכולות היעילות שלו להתמודדות עם עולמו הרגשי הטראומטי והחרד,  מה שהגדיל את הסיכוי שלו להצליח להשתלב בחיי משפחה נורמטיבים.
לקראת הפרידה של עדי מבית הילדים והליכתו לאימוץ הוא חווה פרידות קשות ממשפחתו הטבעית,  היכולת שלו להיות עצוב וכואב ולדבר על החוויות הקשות שהוא עובר הייתה מדהימה. עדי דיבר רבות על כך שהוא עצוב מאוד, על כך שהוא רוצה להשאר בבית המעבר לתמיד ו"להיות מטפל" ועל כך שהוא כועס על אימו המאמצת. תקופה רגרסיבית זו עלו גם התנהגויות שהזכירו את ימיו הראשונים של עדי בבית, אך העוצמות של התגובות פחתו והמשך שלהן היה קטן באופן משמעותי .

העקרון השלישי עליו יש דגש משמעותי בעמדה התוך נפשית והבינאישית הינו פיתוח המרחב הפוטונציאלי ופיתוח השימוש במשחק ככלי לביטוי עצמי עבור הילדים. קליין (... ראתה במשחק ככלי משמעותי בעבודה הטיפולית עם הילדים, ילד משחק עושה פעולות של האנשה והשלכה והמשחק יכול לשמש כאמצעי לתקשורת, לחקירה ולעיבוד עולמו הפנימי והפנטסיות שלו. הצעצועים מאפשרים לילדים לדבר בשפה שלהם כאשר המשחק הוא האקוויוולנטיות לאסוציאציות חופשיות של פרויד.
וויניקוט (1967) הגדיר את המשחק במרחב הפוטנציאלי  כתחום שלישי של חוויה,  שמתקיים בין החוויה הפנימית לבין העולם הממשי ומאפשר ללילדים להימצא בעולם פנטזיוני ובמציאות בעת ובעונה אחת. הוא טען כי המרחב הפוטנציאלי מתהווה  בחוויות הראשוניות של הילד עם אימו  ותלוי בכך שיבנה אמון באמינות האם ובזמינותה בשלב הקריטי של ההיפרדות. ככל שיווצר יותר אמון וביטחון בעולם המציאותי יוכל הילד להכנס למרחב הפוטנציאלי שמאפשר יצירתיות, גדילה ,תחושת יכולת ומקום שבו עולמו הפנימי ולא מודע של הילד יכול להתקיים מבלי לאיים עליו.
המשחק על פי וויניקוט, אם כן,  אינו רק שימוש בדמיון אלא השימוש בדמיון כגשר דו כיווני בין העולם הפנימי לעולם החיצוני, גשר שעלול להישבר במצבי טראומה מתמשכת (לכמן,1996) . ילדים שחוו טראומת מתמשכות מתקשים פעמים רבות להיכנס ל"מרחב הפוטנציאלי" ולהפיק מהמשחק  חוויות החשובות להתפתחותם הרגשית התקינה.
במידה מסוימת המטרה היא שבית המעבר עצמו יהווה מעין "מרחב פוטנציאלי" עבור הילדים, מחד הוא מתקיים במציאות והחיים הממשיים של הילדים נוכחים בו תמיד עם זאת קיימת מטרה נוספת  כי הבית יהיה  גם מקום תמידי לפנטזיות , לדחפים  ולביטוי אישי של הילדים דרך הדמיון והמשחק הדמיוני.
לכמן (1996) מציינת שתי צורות של היעדר יכולת-המשחק; הראשונה היא זו שבה מושתק תחום המציאות והשניה היא זו שבה מושתק תחום הדמיון. בצורה הראשונה הילד משחק אך זהו רק 'כביכול משחק' שהילד נמצא בו והוא נועד להרחיק אותו מהמציאות ולנתק אותו ממנה. במקרים אלו אנו פוגשים ילדים שכל משחקם הוא חזרתי ולא מחובר כלל למציאות. למשל ילדים שנראים משחקים , אבל בעצם מניעים את המשאית הלוך ושוב  ללא שום סיפור או שינוי הפעולות במשחק במשך דקות ארוכות.
הצורה השניה של היעדר יכולת משחק הינה זו שבה מושתק תחום הדמיון. בצורה זו נראה ילדים שחוששים לאפשר לדמיון שלהם לפעול על מנת שלא להיחשף לעולמם הפנימי. במקרים אלו נראה ילדים שאינם מסוגלים לשחק משחק דרמטי, או לתת לבובות  ומשחקים להפוך לדמויות  בעלות מרכיבים דמיוניים וכל חשיבתם קונקרטית מאוד. למשל ילדים שיתקשו לראות את הטלפון בחדר הטיפול כאמצעי לדמיין שיחת טלפון ואת החרב בחדר כ"כאילו" חרב שפוגעת או הורגת וינסו לפגוע באמת, להכאיב באמת.
הרבה מהילדים שמגיעים לבית תחום המציאות מושתק ואו תחום הדמיון מושתק ומכאן נגזלת מהם האפשרות הכי טבעית של ילדים לבטא  את עולמם התוך נפשי.  
כפי שציינו בהקשרים אחרים, העבודה על פיתוח יכולות המשחק והכניסה למרחב פוטנציאלי הינה עבודה מערכתית שמתקיימת בכל מערכות הטיפול בבית ואינה תחומה לPlay therapy שהילדים עוברים עם הצוות הפסיכו סוציאלי. הילדים מעודדים לשחק לאורך כל שעות היום וצוות המטפלים מקבל הכשרה מתמדת על מנת שיוכל לאפשר לילדים לפתח את עולמם הפנטזיוני ועל מנת להגדיל את המרחב הפוטנציאלי של הילדים אל מול הדמויות המטפלות בהן. במהלך המשחק של המטפל עם הילד או תוך כדי צפיה במשחקו של הילד ניתן ללמוד המון מהבחירות שהילד עושה תוך כדי המשחק, שבירת משחקים, משמעות שילד נותן למשחק, פנטסיות, כל דבר הופך להיות אינדיקציה לעולם הפנימי של הילד. כאשר הפנטסיות ההרסניות של הילד מתבטאות דרך משחק, המרחב הטיפולי של הילד והמטפל גדל .בשונה ממנגנון ההזדהות ההשלכתית שתיארנו לעיל, כאשר ילדים משליכים את רגשותיהם הבלתי נסבלים בתוך המרחב המעברי והחוויה של המטפל והילד אינה של מציאות מזוקקת יש אפשרות לעבד את הרגשות הקשים בצורה  משחקית שמאפשרת מרחק כלשהו  ומקלה על הילד ועל המטפל.(דוגמא- להרוג את אמא או את המטפל בתוך משחק בבובות..).

לסיכום
במאמר זה הצגתי את מודל העבודה הטיפולי הערכתי בבית המעבר בבאר-שבע. מודל זה הוצג במסגרת השתלמות לפסיכולוגים התפתחותיים בנושא של "משפחות שונות". המודל מתאר איך בית המעבר הופך בהדרגתיות לילדים לבית ,שבו הקביעות בסטינג, תחושת הבטחון שאף אחד לא יפגע בי, יצירת קשרים מיטיבים ומשמעותיים, מאפשרים בצורה הדרגתית  לילדים להשתקם ולעלות על מסלול התפתחותי תקין, להפנים ייצוגים רגשיים של קשרים מיטיבים ובסופו של תהליך לעבור  לחיות בבית שמתנהלים בו חיי  משפחה ללא מעברים נוספים.
המודל מציג עבודה בשתי עמדות, השזורות אחת בשנייה , כאשר העמדה תוך נפשית והבינאישית לא יכולה להתקיים ללא העמדה המחזיקה. ניתן לקיים את המסגרת הנ"ל רק על ידי עמדה מחזיקה, אך אז כל המשמעות של שיקום, עבודה טיפולית תוך נפשית ובינאישית ,לטעמי, לא יכולה להתממש ולהערכתי יכולה ליצור מצג שווא של שיקום הילד ושיקום היכולת שלו לחיות במשפחה וברגע שעובר לחיות בבית עם חיי משפחה, הידע החבוי הטראומטי על יחסים יצוף ויעלה ולא יאפשר למשפחה או לילד המשך שהות במסגרת משפחתית.
לא ניתן להתעלם מסוגיית הוצאת הילדים למסגרת חוץ ביתית, שאינה משפחתית למרות שמהווה "בית" לילדים, התקווה שעם הזמן יבנו תוכניות לילדים בגיל הרך הסובלים מטראומטיזציה מתמשכת והפרעות התקשרות קשות שהינם במסגרת משפחתית ולא רק ביתית.
עם זאת חשוב לציין כי מודל משפחתי בשלב הכאוטי בו הילדים מגיעים ,להערכתי, אינו יכול להכיל את העומס הרב של ההשלכות שהילדים מביאים עמם ברגע ההוצאה ולא תמיד יכול להוות גורם טיפולי , מקצועי אינטנסיבי, לא בגלל שההורה או ההורים במשפחה אינם מקצועיים או איכותיים אלא בגלל שהחשיפה של ההורה לילד ברמה היומיומית ומכאן החשיפה לטראומה של הילד ברמה היומיומית מציפה , מתישה ובסופו של דבר "הורסת" את היכולת של המשפחה לתפקד ברמה היומיומית כלומר: לטפל בילדים הביולוגיים במשפחה, לצאת לעבוד, להצליח לישון טוב בלילה, להתפנות גם לעצמם,  מכאן שמודל זה חשוב, משמעותי, הכרחי ואפילו קריטי לאותם ילדים שזקוקים לפסק הזמן להשתקם, לעבור תהליך רגשי של שיקום הנפש הפגועה ובניית מודל עבודה פנימי להתקשרות אדפטיבית יותר.

מקורות
בן נתן, ש (2000) זמן שאול.  פראג הוצאה לאור, תל אביב.
הרמן , ג'. ל. (1992)  טראומה והחלמה. הוצאת  עם עובד, תל אביב.
כהן, ש. (2001) טיפול תחת לחץ- תרומה פסיכואנליטית לטיפול בילדים בסכנה של התעללות והזנחה. שיחות , ט"ו (3) עמ' 196-207
כהן, ש. (2005) מבוא-היבטים של פעולות מרכז החירום מתוך כהן, ש.(עורכת) בית עם חלון. אשלים, קרן שוסטרמן ומשרד הרווחה, ירושלים.
סלונים-נבו, ו. ,לנדר, י. (2004) האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת המשפחה? מחשבות והמלצות לשינוי. חברה ורווחה כ"ד (4) עמ' 401-433
מאסס, מ. (2010) בשם טובת הילד : אובדן וסבל בהליכי אימוץ. רסלינג: תל אביב
חאג' יחיא, מ. ולוגסי, ר. (2008) התנסות בפגיעות בילדות והקשר שלה למצוקה פסיכולוגית ולאינטימיות בבגרות הצעירה. חברה ורווחה כח (4) :411-440
Osofsky, J. D., Lieberman, A. F. (2010) A call for integrating a mental health perspective into systems of care for abused and neglected infants and young children. American Psychologist, Vol 66(2 )pp.120-128
Fonagy, P., Steele, M. , Higgitt , A., & Target, M.(1994). The Emanuel Miller memorial lecture 1992 :The theory and practice of resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 231-257
Bowlby, J. (1969) Attachment and loss: Vol.1. Attachment.  New York: Basic Books
Bowlby, J.(1998) A secure base: Parent-child attachment and healthy human development . New York: Basic Books
Kagan, R. (2004). Rebuilding attachments with traumatized children: Healing from losses, violence, abuse, and neglect. New York, NY: Haworth Maltreatment and Trauma Press.
Winnicott, D. W. (1971)  Playing and reality. Middlesex, England: Penguin

Winnicott, D. W. (1960)The maturational processes and the facilitating environment : studies in the theory of emotional development. London : Karnac

Solomon, J. & George, G. (1999) The place of disorganization in attachment theory: Linking classic observations with contemporary findings in Solomon, J. & George, G. (eds.) Attachment disorganization. New York: The Guilford Press

Goldstein, J., Solnit, A. J., Goldstein, S.&Freud, A. (1996) The best interests of the child. New York, London, Toronto, Sydney, Singapore:The Free Press

Ethier, L. S., Lemelin, J. P. & Lacharit´e, C. (2004) A longitudinal study of the effects of chronic maltreatment on children’s behavioral and emotional problems.Child Abuse & Neglect ,28 : 1265–1278

Cicchetti, D. & Toth, S. L.(2005) Child maltreatment. Annu. Rev. Clin. Psychol. , 1: 409–438
Shields A.& Cicchetti D. (2001) Parental maltreatment and emotion dysregulation as risk factors for bullying and victimization in middle childhood . J. Clin. Child Psychol.30:349–63

Jones, B.(2002) Congregate care for infants and toddlers: shading a new light on an old question. Infant Mental Health Journal. 23: 476-495

Bion, W. R. (1962) Learning from experience. New York: Basic Books

Fraiberg S., Adelson E.& Shapiro V. (1975).Ghosts in the nursery. A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 14 (4): 387-421

Lieberman A.F. , Padron, E., Van Horn, P.& Harris, W.W. (2005). Angels in the nursery: The intergenerational transmission of benevolent influences. Infant Mental Health Journal, 26(6): 504–520
Ludy-Dobson, C. R. & Perry B. D.(2010) The role of healthy relational interactions in buffering the impact of childhood trauma In Gil, E. (ed.) Working with children to heal interpersonal trauma. New York , London: The Guilford Press
Fonagy, P. Gergly, G. Jursit, E. L. & target, M. ( 2002)  Affect regulation, metallization, and the development of the self.  New York : Other Press
Allen, J. G. Fonagy, P. &  Bateman ,. A. W. (2008)  Mentalizing in clinical practice.   Washington, DC : American Psychiatric Pub.
Spitz R. A. (1965) The First year of life : a psychoanalytic study of normal and deviant development of object relations,  New York : International Universities Press, Wachtel, L. P. (2008) Relational theory and the practice of psychotherapy. New York: Guilford Press

Finn,S. E .& Tonsager, M. E.(1997) Information-Gathering and Therapeutic Models of Assessment: Complementary Paradigms. Psychological Assessment 9, No. 4, 374-385

תודות
לד"ר חנה קמינר  על הליווי האישי בעבודתי בבית המעבר והעזרה המשמעותית שקיבלתי בהמשגה של ההתערבויות שנעשות במקום.

ליובל היימן עו"ס בבית המעבר , שעזר באיסוף החומר התיאורטי.
תודה לכל הילדים המדהימים שבזכותם אנו למדים יום יום ושעה שעה להתאים את העבודה הטיפולית לצרכיהם הייחודיים.