סיפורי מחלה – שימוש בכלים נרטיביים בפסיכולוגיה רפואית

פורסם ב"פסיכואקטואליה" גיליון יולי 2013

מאת: שירלי אלון - פסיכולוגית רפואית, המרכז הרפואי "מאיר", כפר-סבא, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.

חייו של כל אדם הינם סיפור המכיל את ההיסטוריה האישית שלו, זיכרונותיו, חלומותיו, אמונותיו ויחסיו עם אחרים. בסיפור ניתן למצוא רצף והמשכיות של מבנה ותוכן, היוצרים בשילוב את עולמו הפנימי, כגון ייחודיותו, אישיותו, ערכיו ועוד. הנרטיב האישי אינו אמור לשמש מראה מדויקת של העבר, אלא הוא מתווך בין אירועי העבר למשמעות בהווה ומכאן המשמעות הרבה של העיסוק בעבר לשם עבודה על ההווה והעתיד.
אלא שנסיבות החיים משתנות כל הזמן, וגם על הסיפור האישי לעבור אדפטציה בהתאם. במקרה שבו מתקבע סיפור דומיננטי בלעדי ונוקשה, נוצרת בשלב מסוים תקיעות בסיפור החיים, המתאפיינת בחזרתיות על תבנית, שאינה מתאימה עוד לתנאי החיים שהשתנו (White, 2007). אז הוא עשוי לפנות לטיפול נפשי, בציפייה לשחרר את חייו מן התקיעות ולאפשר המשך זרימת סיפורו בצורה הרמונית.
הסיפורים משמשים כאמצעי ליצירת משמעות, במיוחד כאשר מקבץ סיפורים המתהווים לאורך החיים מתלכד באופן קוהרנטי לכדי מעגל חיים ברור, המהווה מעין סיפור-על. סיפורים מקוטעים ובלתי מלוכדים, לעומת זאת, יוצרים אוירה של חוסר בהירות באשר למהות החיים ומשמעותם.
חשיבותה של המשמעות בחיים מתעצמת עוד יותר במצבי איום על החיים, כדוגמת מחלה קשה. בהינתן מצב זה, יזדקק האדם לאותה משמעות, שתשמשו כמשאב להתמודדות עם האיום. אולם התפרצות מחלה קשה, בדומה לאירוע טראומטי, עשויה להפר באופן זמני את תפיסת המשמעות, כמו גם לקטוע את הרצף וההיגיון בסיפור החיים. לפיכך, מרגע הופעתה של מחלה כחלק בלתי נפרד מחייו של אדם, עליו להתמודד עם האתגר הכפול של שמירה על רצף ולכידות סיפור חייו, בד בבד עם משמעותם, על אף (או בזכות) המחלה.

בניית נרטיבים של מחלה:

אבחנת מחלה קשה עלולה ליצור קטיעה חדה ברצף הנרטיבי של האדם. לפיכך, בכל נרטיב מחלה קיימת "הפרעה ביוגרפית", בה הדינאמיקה המוכרת עד כה של היחסים שבין הגוף, הנפש וחיי היומיום מופרת (Bury, 1982).
חקר נרטיבים של מחלות עשוי לשפוך אור על טיבה של אותה הפרעה ביוגרפית נקודתית, המתבטאת במשמעות שנותן האדם למאורע והפעולות בהן הוא נוקט כדי להתמודד עימה.
במובן הרחב יותר של סיפור החיים, לנרטיבים של מחלות הפוטנציאל לחשוף נושאים חשובים רבים הנוגעים לקשר שבין זהות וחוויה אישית לבין הסיבה המגיבה לנרטיב (Bury, 2001).

אנשים הסובלים ממחלה חווים ערעור משמעותי בתפיסת השליטה שלהם על התפקוד, הבריאות והחיים בכלל. יצירת סיפור מחלה, המנשל את האדם מכוחותיו ומעצים חוויית קורבנות, יוביל קרוב לוודאי לתגובה המאופיינת בפאסיביות, רגשות של חוסר אונים וחוסר תקווה לשינוי. לעומתו, בסיפור שבו המספר בדמות ה"גיבור", התמודדותו תתאפיין בלקיחת אחריות ויוזמה אישית.
יתכנו גם סיפורים בהם התימה המרכזית תהיה שונה, ולפיכך תוביל לתוצאה אחרת. למשל, בסיפור שבו התימה המרכזית הינה התמודדות אקטיבית לקראת הסתגלות, הדגש יהיה בעיקר עלילתי. בסיפור המתרכז בהיבטים הפסיכולוגיים – רוחניים של חוויית החולה, העלילה תהיה משנית, בעוד שעיקר הסיפור יעסוק בהגיגים קיומיים, פילוסופיים ורגשיים.
רצוי כמובן שסיפור המחלה יהיה עקבי עד כמה שניתן עם מבנה סיפור החיים הכללי של האדם, דבר אשר יסייע לו בהזדהות וקבלת סיפור המחלה החדש כחוויה המוכרת ל"עצמי" ברציפות ובקשר הגיוני עם שאר מהלך החיים, המשמר את תחושת הלכידות (Antonovsky & Sagy, 1986). לכידות בנרטיב המחלה תיווצר כאשר קיימים יחסי גומלין בין התימות המרכזיות (אופי המחלה והשלכותיה על החיים), העלילה (מהלך המחלה וההתמודדות עימה) ותפקידי הדמויות (שהינן לרוב החולה, משפחתו והצוות הרפואי) (Weingarten, 2001).

פראנק (1995, Frank) ראה שלושה פרופילים עיקריים לסיפורי מחלה: "נרטיב הכאוס", מתאר חוויה של שבר חד בזהות האישית וברצף הסיפורי, וכשמו כן הוא, מתבטא בהצפה רגשית, בלבול וחוסר אונים בקרב המטופל. אך צפוי הוא, ששימוש בנרטיב זה מועד ביותר להתפתחות מצוקה נפשית חריפה וקשיי הסתגלות. הטיפול בנרטיב הכאוס ישאף לאיחוי הקטיעה, באופן שיאפשר רציפות בסיפור החיים, תוך כדי שהמחלה משתלבת לתוכו. כלומר, זעזוע המחלה אמנם משנה את תוכן התימה המרכזית של ההווה, אך לא אמור לשנות את מבנה הנרטיב. בנוסף, ארגון מחודש של הזיכרונות הכאוטיים יאפשר טרנספורמציה של חוויות טראומטיות לכדי סיפורים נסבלים יותר.

"נרטיב השיבה" (restitution), הנחשב לשכיח ביותר, מספר סיפור חיים שהחל כבריאות, נהפך לחולי, ושואף לשוב בחזרה לבריאות. האדם החולה מספר את סיפור המחלה מזווית ראיה של אבחנה וטיפול, והרפואה המודרנית היא האמצעי העיקרי להתרה. נרטיב השיבה עשוי להיות, לדברי פראנק, כחרב פיפיות; מצד אחד, ביכולתו לסייע בגיוס מקסימאלי של מוטיבציה וכוחות פנימיים לשם השבת הבריאות לסיפור חייו. אך מצד שני, נרטיב זה ייצור מבוי סתום במקרה שבו אדם חולה במחלה חשוכת מרפא: היות ולא ישוב להיות בריא, נרטיב ה"בריא-חולה-בריא" לא יוביל להסתגלות תקינה, להכרה באובדנים הנלווים ולהשלמה עם תום החיים הצפוי.

הנרטיב השלישי, "נרטיב המסע" (quest), רואה בסיפור המחלה כמסע התמודדות עם אתגר. בעת בניית סיפור זה, על המספר להבין ולקבל, שסוף הסיפור אינו ידוע בנקודת הזמן המסופרת ולכן המוקד בסיפור אינו התוצאה אלא התהליך, שמטרתו צמיחה והתפתחות אישית. כמו בסיפורי מסע, נרטיב זה מאפשר חופש בחירה במרחב, המשפיע מצידו על התוצאה. תוצאה חיובית, כאמור, אינה בהכרח החלמה או ניצחון, לא כל שכן כשמדובר במחלה סופנית. תוצאה חיובית עשויה להיות גם התעלות הרוח על החומר, תעצומות נפש, הגשמת משאלות, תהליכי פרידה וסיכום חיים וכיוב'. נרטיב מסע מוצלח יניב תובנות חדשות, המעצימות את תחושת המשמעות בחיי המספר ובכך בעלות פוטנציאל לשיפור הרווחה האישית.

השפעה נוספת על היווצרות נרטיב המחלה הינה התהודה המתקבלת מן הסביבה באשר לאופי המחלה, המכונה Narrative closure (Bury, 2001). למשל, מחלות נדירות תזכינה למעט תהודה סביבתית, בשל העדר היכרות עימה ומאפייניה, לעומת מחלות הזוכות למודעות, בעיקר תקשורתית, שם תהיה לתהודה הסביבתית השפעה רבה יותר על הנרטיב.
כמו כן, התמורות החלות בהתייחסות החברה לאותה מחלה לאורך שנים משפיעות אף הן על התהודה הסביבתית לנרטיב; כשאדם אובחן לפני 50 שנה מכיב קיבה הועלתה השערה מצד הסביבה (בעיקר הרפואית), כי הוא נוטה לעצבנות והפנמת כעסים "לתוך הבטן". המסרים שאדם זה מקבל מסביבתו, במיוחד כשהוא מעריך אותה כידענית, יביאוהו קרוב לוודאי לאמץ נרטיב זה ולשזור לתוך סיפור חייו תכונות של עצבנות והפנמת כעסים. כיום, כשמתלונן אדם בפני רופא המשפחה על תסמינים המרמזים על כיב קיבה, יפנה אותו הרופא בשלב הראשון לאיתור חיידק ההליקובקטר, עוד בטרם יפטור את מחלתו כ"עצבים". במקרה זה, המטופל אינו סופג לתוך סיפורו מסרים זרים מן הסביבה, אלא מסוגל ליצור נרטיב אישי "נקי" מתוך עצמו.
השפעה אחרת על יצירת נרטיב מחלה מתקבלת מתוך יחסי הגומלין שבין הנרטיב האישי של החולה לבין נרטיב הסביבה הקרובה (Bury, 2001). לדוגמה, אדם המאובחן עם מחלה ניוונית המועברת בתורשה ופגש זה מכבר סיפורים של בני משפחה אשר חלו, ייצור לעצמו נרטיב מחלה שיישען בצורה זו או אחרת על חווייתם של האחרים. לאלו עשויה להיות השפעה משמעותית על תפיסת המחלה, מידת האמון בטיפולים ואפילו על מקורות התקווה שייצור בסיפורו.

אחת הסכנות להיווצרות מבוי סתום בנרטיב המחלה נובעת מהנטייה ליצור סיבתיות בין התפתחות מחלה או סימפטומים לבין היבטים אישיותיים מסוימים של האדם. כך, האישה הסובלת מאנדומטריוזיס חלתה בשל קונפליקטים פנימיים הנוגעים לאימהות; מחלות אוטואימוניות נוצרות בקרב אנשים בעלי נטייה מוסווית להרס עצמי ואנשים הסובלים מכאבים כרוניים נוטים להיות בעלי קווי אישיות פאסיבית-אגרסיבית. במידה והמספר החולה מאמץ נרטיב זה, הרי שנופלות בחלקו אינספור הזדמנויות להלקאה עצמית, רגשות אשמה או בושה, אשר רק יחריפו את מצוקתו הנפשית הקיימת ממילא כנלווית למחלה.
סוזן סונטג התייחסה לתופעה זו בספרה "המחלה כמטאפורה" והתנגדה נחרצות לשימוש מטפורי במחלות, באמרה, ש"הדרך הבריאה ביותר להיות חולה, היא זו הנקייה לחלוטין ממחשבה מטאפורית" (1977, Sontag). במילים אחרות, מטאפורות חוטאות בהוספת פתולוגיה (נפשית) על זו הגופנית הקיימת ממילא. כל זאת, בדיוק ההיפך מחיזוק הגרעין הנפשי, הנחוץ כל כך להתמודדות אדפטיבית עם השלכות המחלה.

הטיפול הנרטיבי בסיפורי מחלה:

למעשה, כל סוגי הטיפול הנפשי מטפלים בסיפורי חיים של המטופלים, כאשר ההבדל ביניהם טמון באופן הטיפול. בטיפול הנרטיבי, הסיפור אינו משמש כאמצעי, אלא כמטרה. לפי גישה זו, האדם הוא המחבר של סיפורו ולכן ביכולתו גם לשנותו, בהיותו דמות יוצרת ואקטיבית.
לעומתו, משמש המטפל בשיח כ"פרשן ספרותי": משימתו לחקור ולהבין, כיצד נוצר הסיפור הדומיננטי, על מה הוא מסתמך וכיצד התפתח על לנקודה שבה החל המספר לחוות מצוקה.

במהלך הטיפול הנרטיבי, מפרקים ומתבוננים המטפל והמטופל בסיפורים דומיננטיים. הם בודקים את הסיפורים בקונטקסט האישי, ההיסטורי החברתי והתרבותי. כמו-כן, בוחנים את השפעותיהם על חיי המטופל ומחפשים פתחים לכיוונים אחרים: מועדפים ואדפטיביים. היות והסיפור אינו תיעוד, אלא פרשנותו הסובייקטיבית של המספר מנקודת ראותו שלו, הרי ששאלת "אמיתות" הסיפור אינה רלוונטית לעבודה הטיפולית.

"סיפורים חלופיים" כאמצעי לתיקון הנרטיב:
היות והחיים עשירים באירועים וחוויות, הרי שהינם עשירים גם בסיפורים. אפשרויות לתיקון הנרטיב תיתכנה באמצעות חיבור "סיפורים חלופיים", שעוצמתם חזקה מספיק כדי להתחרות בסיפור הנוכחי, השלילי. למשל, סיפורים המדגישים את משאביו ויכולותיו האישיות של המספר, במקום את חסרונותיו וחולשותיו ( 1992,Peachey). את הסיפורים החלופיים יחבר המטופל בעצמו, ואילו תפקידו של המטפל כמסייע יהיה בהעלאת שאלות טיפוליות, אשר תעוררנה נקודות התבוננות חדשות, פרשנויות אלטרנטיביות ואף חוויות רגשיות שונות שבתמורה ישנו את צורת הסיפור, גם אם תוכנו לא השתנה במאומה. לפיכך, בחירת הסיפור המועדף על ידי המטופל משיב לידיו מרכיב ניכר של שליטה בחייו, ביכולתו לבחור את כיוון חייו המועדף ולקבל על עצמו אחריות של "יוצר הסיפור", תחת ה"מובל בסיפור". במילים אחרות, בעוד שהתוכן אינו תמיד בשליטת האדם, הרי שהמבנה, או המהות, כמעט תמיד בידיו.
המטפל הנרטיבי לא ימתח ביקורת נוקבת על סיפורו הדומיננטי הבעייתי של המטופל, אלא יציע לסקור יחד עם המטופל סיפורים נוספים. ברגע שהמטופל יתוודע אליהם, יתכן ובשלב מסוים יעדיף לאמץ סיפור חלופי במקום הנוכחי, בהיותו עשיר ורב ממדי, לעומת הסיפור המקורי הנוקשה. כמובן שלא כל סיפור חלופי יהיה משכנע מספיק על מנת שיחליף נרטיב המבוסס על ניסיון חיים שלם וחוויה פנימית עמוקה. רק כאשר הנרטיב החלופי יצליח ליצור בקרב המטופל חוויית קוהרנטיות, הרי שהוא אכן אותנטי. ככל שהסיפור יותר אותנטי למספרו, כך גדלה יכולתו להיהפך להשתלב באמת הפנימית שלו עד כדי שינוי מהותי בראיית המציאות שלו.
תיקון הנרטיב יניב השפעות חיוביות גם במישור הבין אישי, כגון העברת מורשת תרבותית, פתרון קונפליקטים, עידוד אינטראקציה חברתית (הודות לתובנות לגבי משמעותן של מערכות יחסים קרובות בחיים) וקידום ההבנה הבין דורית (Lashley, 1993).

"לכל כלל קיים יוצא מן הכלל": שימוש בסיפורים יוצאי דופן:
אמצעי נוסף בטיפול הנרטיבי הינו שימוש בסיפורים יוצאי דופן; היות והתימה המרכזית מצביעה לרוב על דפוסים חוזרים בהתנהלות האדם לאורך חייו, הרי שיש נטייה להיאחז במוכר והצפוי, ולעמעם את החוויות הלא שגרתיות בנוף. כאשר הדפוס החוזר לקוי ומזיק, העלאת סיפורים יוצאי דופן עשויה לשפוך אור על כוחות התמודדות סתגלניים ויעילים. אלה אמנם קיימים באדם, אך לא ניתנה לו ההזדמנות להתוודע להם, היות והיו עד כה בעלי מופע נדיר שלא הוטמע דיו. אם כן, חיזוק אותם סיפורים יוצאי דופן והפנייתם – משולי סיפור החיים אל תוך הערוץ המרכזי – יסייעו לו בהבניה מחודשת של משאביו הפנימיים, לעיתים שונה משמעותית מתפיסתו המקורית.

המחלה כחיצונית לאדם:
הטיפול הנרטיבי נעזר בעיקרון "החצנת הבעיה" (וייט ואפסטון, 1999), לפיו הבעיה היא חיצונית לאדם ולא נובעת מתוכו. כלומר, הבעיה והאדם מהווים שתי ישויות, כשלכל אחת יכולת השפעה על השנייה. החצנת הבעיה מאפשרת לאדם התבוננות נקייה ובלתי תלויה בבעיה ובאינטראקציה שלה עימו. המרחק בינו לבין הבעיה מאפשר נקיטת אמצעים להתמודד עימה בכיוון שבו יבחר. בכך למעשה יתכן היפוך תפקידים: מאדם שמנוהל על ידי בעיה (מחלה), הופך הוא למנהל הבעיה. בעוד שהבעיה עוברת החצנה, חוויית הבריאות שבה ועוברת הפנמה, מסייעת למספר להיזכר בחלקים שעדיין נותרו תקינים, אך הושתקו או נשכחו בעקבות החוויה המציפה של המחלה. הפנמת נרטיב הבריאות מייצרת איזון פנימי, הרמוניה שבה בריאות וחולי עשויים להתקיים זה לצד זה, ולא עוד ראיה דיכוטומית, התופסת בריאות כ"העדר מחלה".

עבודה עם נרטיבים עמומים:
הטיפול הנרטיבי יעיל במיוחד כשסיפורי המחלה עמומים ולא מוגדרים, כגון במקרים של מחלה חשוכת מרפא או כשהמטופל מביא עימו שאלות הנותרות ללא מענה (למשל: "למה זה קרה לי"?). לסוגיות אלה, רק סיפור יכול לתת משמעות.
בדוגמה הבאה, יומחשו אמצעים בהתערבות נרטיבית והשפעתם על הדינמיקה בסיפור המחלה:

ג', אלמנה בת 69, אובחנה עם סרטן במערכת העיכול במצב מתקדם. מאישה בריאה הפכה תוך חודש לאישה עם מחלה שאינה ברת ריפוי ואף צפויה לקצר משמעותית את תוחלת חייה. היא פנתה לשירות הפסיכולוגי בבית החולים בו טופלה בשל תגובת דחק חריפה בעקבות האבחנה. תגובה נפשית זו אינה חריגה כלל בנוף הפסיכו אונקולוגיה, עד כדי התייחסות אליה כנורמטיבית, בתנאי שלאורך זמן תחול הסתגלות הדרגתית והתארגנות כלשהי לשינוי, המאפשר איכות חיים מיטבית ושימור התפקוד במידת הניתן. כעבור מספר שבועות ניכר היה שג' אספה עצמה והחרדה שככה מעט. יחד עם זאת, היא חוותה את היומיום בגוונים קודרים, כי לדבריה "בין כה החיים יסתיימו בקרוב, אז מה הטעם בהם אם אין עוד תקווה?" הניסיונות לאתר עימה את אותם הדברים שעשויים להסיח דעתה מעט מן המחלה ולהתחבר גם לחלקים הבריאים אשר עדיין קיימים בה ("מודל המחלה/אי-מחלה", Navon, 2005) לא הועילו. בהתערבות קוגניטיבית-התנהגותית לא התקיים שיתוף פעולה מצידה, בשל השקיעה בפאסיביות וייאוש. התקיעות בטיפול, מעבר לתסכול שהסבו למטפלת, גרמו לג' לתחושה שאין כל דרך להקל על מצוקתה הנפשית, בהיותה "מקרה אבוד של אישה חסרת תעצומות נפש".
ג' ביקשה להפסיק את הטיפול, אך כעבור מספר שבועות הגיעה שוב לאחר שהאונקולוג המטפל עמד על כך בנחרצות. הפנייתה חזרה לפסיכולוגית נבעה נוכח סירובה לקבל טיפול כימותרפי, אשר אמנם אינו מרפא, אך יכול להאריך את חייה באופן משמעותי וגם לשפר את איכותם, הודות להאטת קצב התפשטות הגידול. האונקולוג אמנם כיבד את החלטתה, אך לא השתכנע שהיא נובעת משיקולים הגיוניים, אלא ממצבה הנפשי הירוד, שבעטיו העדיפה להימנע מטיפול, ו"לשבת ולחכות למוות".
ג' סיפרה, שבחודש שבו הפסיקה להיפגש עם המטפלת, החלה להרהר ולהעלות זיכרונות מעברה, ובכולם הומחש לה, כי תמיד היתה "עלה נידף, חלשת אופי". מעולם לא התמודדה עם החיים, שכן היו אנשים אשר עשו זאת עבורה, במיוחד בעלה. מאז פטירתו, לפני כ- 6 שנים, היא נקטה בדפוס הימנעותי בכל אימת שהיה עליה להתעמת עם אתגר. את ענייניה הפיננסיים הפקידה בידי בנה, הבדיקות השגרתיות נוהלו על ידי רופאת המשפחה וחייה החברתיים המצומצמים התקיימו רק בזכות חברה טובה בעלת יוזמה. גם בשחזורים מתקופות מוקדמות יותר בחייה עלתה תמונה דומה: בצעירותה, עבדה תקופה קצרה כפקידה בחברה קטנה, וכשנולדו שלושת ילדיה, התמסרה שנים ארוכות לגידולם. משבגרו, עודד אותה בעלה לשוב למעגל העבודה, אך משנתקלה בקשיים למצוא עבודה, ויתרה על הרעיון. כאבי הגב שהופיעו באותה התקופה, סיפקו לה לגיטימציה להישאר בביתה במנוחה.
ידוע כי התנסות בעלת השפעה דרמטית על תפיסת האדם את עצמו, צובעת את הנרטיב שלו בגוון מסוים, הנוטה לחזור על עצמו שוב ושוב בסיפורים הבאים המצטברים לאורך הדרך. כך, ניתן להבחין בבירור, כי סיפור החיים המסופר על ידי ג' מורכב מנרטיב אישי של אישה חסרת כוחות, הימנעותית ובעלת דימוי עצמי נמוך. נרטיב שכזה בכוחו להכחיד כל זיק של מוטיבציה לשינוי, כי הרי הכישלון ידוע מראש. דפוס זה עובר כחוט השני לאורך התימות המרכזיות של סיפור חייה, ולא פלא הוא, שמשוחזר באופן מדויק גם בסיפור מחלתה. עד כה, הצליחה לחיות את חייה בהשלמה מסוימת עם נרטיב ה"עלה הנידף, חסר הכוחות". אולם כעת, משעליה להילחם על חייה, לא זו בלבד שנרטיב זה אינו משרת אותה, אלא שהוא מסב נזק עצום לכוחות העילאיים אשר עליה לגייס, בעיקר נוכח חרדת המוות, הנושפת בעורפה. לכן, על מנת לחלץ את ג' מתהום הייאוש, נדרש בראש ובראשונה תיקון יסודי של הנרטיב חסר הישע אשר ליווה אותה תקופה כה ארוכה לאורך חייה.

חלון ההזדמנויות אשר מצאה המטפלת לרתום את ג' להמשך טיפול היה הודות לרעיון לנסות הפעם, לשם שינוי, לשזור מעין "ספור גבורה" בתוך שרשרת הכישלונות שבסיפור חייה של ג'. בתקווה שתצליח ג' לחבר לעצמה סיפור אותנטי שכזה, הרי שביכולתו לחלץ אותה מהמבוי הסתום של ייאוש וכניעה מוחלטת.
ייאוש הינו תגובה לאובדן דבר-מה משמעותי, ללא תקווה שישוב אי פעם חזרה. טיבם של סיפורי גבורה, לעומת זאת, נעוץ במאבק להשגה או שימור אותו ערך משמעותי לאדם. כעת נשאלת השאלה, מהי אותה משמעות בחייה של ג' אשר אבדה לה בעקבות המחלה? באיתור המשמעות שמייחסת ג' לחייה והשבתה לתוך סיפורה יתוקן הנרטיב לכדי סיפור גבורה לכל דבר: גיבורת הסיפור חווה איום על שלמותה הפנימית והחיצונית,  ונאבקת לשם שימור המשמעות אשר מוצאת היא בחייה. סיפור הגבורה אינו מספר השנים אשר שרדה תחת המחלה, אלא הצלחתה בקיום ומימוש המשמעות בחייה.
מיקום המשמעות במוקד הנרטיב מאפשר זיהוי נקודות מבט שונות; סיפור המכיל את משמעותו האישית של המספר יישמע שונה מהותית מסיפור החסר מרכיב משמעות אישית. לפיכך, איתור המשמעות בחייו של אדם חיוני ביותר לשם תיקון נרטיב מעמיק. בנוסף לזיהוי המשמעות והכוח המניע בחייה של ג', למדה היא במהלך הטיפול לזהות קולות שונים העולים מן הסיפור, לשים לב לפערים הנוצרים ולנסות לתווך ביניהם. למשל, הקול המטיח האשמה עצמית (הקטגור) משתלט בכוחניות על קולות אחרים, כגון הקול המתוודה (הסנגור) כי אינה סומכת על ביכולתה להתמודד עם קשיים ואתגרים בחיים, לא כל שכן כשמדובר במחלת הסרטן. איזון בין שני הקולות יאזן גם את הסיפור כולו. ישנם מקרים אחרים, בהם לא נדרש איזון בין מספר קולות, אלא העצמת קול דומיננטי אחד, בעל אופי אדפטיבי, על פני קולות אחרים, חסרי חשיבות.

לסיכום, יעילותה הפוטנציאלית של עבודה נרטיבית עם סיפורי חיים בעת התמודדות עם מחלה קשה טמונה בעצם התזכורת החוזרת ונשנית למטופל אגב התהליך, כי גם ללא המחלה, החיים משמעם סדרת משברים ומאבקים בלתי פוסקים. על ידי התייחסות למאורעות חיים שליליים, הטיפול עשוי לסייע לפרט בתהליך עיבוד האבל, בעוד שעל ידי זיהוי והזדהות עם מאורעות חיים חיוביים, תשתפר תחושת הרווחה האישית וההערכה העצמית שלו (Beechem et al., 1998). תוך כדי התהליך, המאורעות עוברים עיבוד, פרשנות ומשמעות מחודשים וניתנים לראייה במבט שלם ואינטגרטיבי.

עבודה נרטיבית עם רופאים ואנשים ממקצועות הבריאות:

לא רק החולים מייצרים לעצמם סיפורי מחלה. גם אנשים הבאים במגע תדיר עם חולים מייצרים לעצמם סיפורי מחלה (למשל: מטלון ואברהמי, 2011), על מנת להתמודד עם ההשפעות לטווח הקצר והרחוק של חשיפה לסבל הקיומי האנושי. מחקרים אודות ההשפעות הנפשיות של עבודה עם חולים קשים על אנשים ממקצועות הרפואה, הסיעוד ובריאות הנפש מראים כי לנרטיב הרפואי השפעה דרמאטית על סגנונות התמודדותם של מטפלים עם המעמסה הנפשית הכרוכה בחשיפה לסבל האנושי הקיומי. מטפלים אשר מוצאים באמצעות הנרטיב האישי משמעות לעבודתם, יישאו ביתר הצלחה את העומס הפיזי הנפשי ומועדים הרבה פחות לשחיקה ותשישות החמלה (Showalter, 2010).
נרטיב המחלה עשוי להתבטא אף בשפה בהם משתמשים המטפלים. לדוגמה, ברשומה הרפואית מקובל להשתמש בשפה סבילה, המרמזת על היות המטופל נתון לשליטה מלאה בידי הרופאים, אם באמצעות בדיקות, אבחנות והטיפול הרפואי הניתן. שפת נרטיב פעילה, לעומת זאת, השגורה בראיית הפסיכולוגיה הרפואית, יוצרת נרטיב מחלה של מטופל הנושא אחריות אישית ושותף פעיל בהתמודדות, בטיפול וכמובן במניעה. הפסיכולוגיה הרפואית נעזרת לרוב באותה שפה פעילה, על מנת ליצור נרטיב של שותפות למסע, גיוס שיתוף פעולה מצד המטופל והעצמתו לשם מניעת תלות במערכת הרפואית.
הודות לכך, קיימת מגמה הולכת ומתפתחת של פיתוח כישורים נרטיביים בתהליך החינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה בעולם. גם בקרב רופאים מתמחים ומומחים קיימים מודלים לעבודה שכזו, כאשר אחד מהמודלים הוותיקים והמקובלים במיוחד לפיתוח כישורים אלו הינו קבוצות באלינט בצוותים רפואיים (רבין ואח', 2010). לאחר שנים רבות של הטמעה בקרב רופאי משפחה, החלו גם בתי החולים הכלליים לאמץ בהדרגה מודל עבודה זה, מתוך הבנה שבכוחה של הרפואה הנרטיבית לשפר את איכות הטיפול בחולה ולתחזק את בריאותם הנפשית של המטפלים, במיוחד במחלקות הנחשפות לעומסים רגשיים כבדים. טיפוח כישוריהם הנרטיביים של אנשים ממקצועות הטיפול משמשים אמצעי רב ערך לגיוס אמפטיה כלפי החולים וקידום ההבנה בין מטפלים למטופלים (מטלון ואברהמי, 2011). כמו כן, מעודדים חשיפה רפלקטיבית של המטפלים, אודות התהליכים הפנימיים שהם עצמם חווים תוך כדי המפגש עם אותם מקרים קשים, שלדבריהם "לוקחים איתם הביתה".
היות ומרכיב ניכר מעבודתו של הפסיכולוג הרפואי בבתי החולים כרוך בעבודה מערכתית, הרי שמיומנות בהתערבות נרטיבית בכוחה לסייע במפגש עם הקשיים -  הן מול החולים והן מול הללו אשר מטפלים בהם.

מקורות

וייט מ. ואפסטון ד. (1999): אמצעים סיפוריים למטרות טיפוליות. תל-אביב: צ'ריקובר.

מטלון א., אברהמי ע. (2011): סיפורי רופאים – הומניזם ברפואת המשפחה. תל-אביב: הוצ' רמות.

רבין ס., מעוז ב., שורר י., מטלון א. (2010): משיב הרוח – יצירתיות, התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה. תל-אביב: הוצ' רמות.

Antonovsky H. & Sagy S. (1986): The Development of Sense of Coherence and its Impact on Responses to Stress Situations. Journal of Social Psychology, 126 (2): 213-25.

Avrahami E. (2007): The Invading Body: Reading Illness Autobiographies. University of Virginia Press, Charlottesville.

Beechem M.H., Anthony C. & Kurtz J. (1998): A Life Review Interview Guide: A Structural System Approach to Information Gathering. International Journal of Aging and Human Development, 46(1): 25-44.

Bury M.R. (2001): Illness Narratives: Fact or Fiction? Sociology of Health and Illness, 23(3): 263-285.

Bury M.R. (1982): Chronic Illness as a biographical Disruption. Sociology of Health and Illness, 4(2): 167-182.

Frank A. W. (1995): The Wounded Storyteller: Body, Illness and Ethics. Chicago, Illinois: University of Chicago Press.

Kleinman A. (1988): The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human Condition. New-York: Basic Books.

Lashley M.E. (1993): The Painful Side of Reminiscence. Geriatric Nursing, 14: 138-141.

Navon S. (2005): The Illness/Non-Illness Treatment Model: sychotherapy for Physically Ill Patients and their Families.The American Journal of Family Therapy, 33: 103-116.

Peachey N.H. (1992): Helping the Elderly Person Resolve Integrity Versus Despair. Perspectives in Psychiatric Care, 28(2): 29-30.

Showalter S.E. (2010): Compassion Fatigue: What Is It? Why Does It Matter? American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 27(4): 239-242.

Sontag S. (1978): Illness as Metaphor. Ferrar, Strauss & Giroux Pub.

Weingarten K. (2001): Making Sense of Illness Narratives: Braiding Theory, Practice and the Embodied Life. Working with the Stories of Women's Lives. Dulwich Centre Publication.

White M. (2007): Maps of Narrative Practice. WW Norton & Company, New York.